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Mutuelle santé : le remboursement des consultations pédiatriques

Qu’entend-on par pédiatrie ?

La pédiatrie fait partie des spécialisations de la médecine légale. Cette branche de la médecine se consacre à l’enfant. De sa vie intra-utérine à son adolescence, l’enfant est suivi de près afin de détecter à temps d’éventuelles pathologies pouvant nuire à sa santé. Seul un médecin spécialiste est autorisé à exercer la pédiatrie. Cette spécialité attache une attention particulière au développement, à la croissance, à l’alimentation, mais aussi à la sexualité et la puberté. La pédiatrie comprend également différentes spécialisations incluant : 

  • La néphrologie
  • La cardiologie
  • La neurologie
  • La pneumologie, etc.

Quelles que soient ses surspécialités, la pédiatrie reste une médecine préventive qui agit de manière directe (vaccination) ou indirecte (dépistage).

 

Qu’est-ce qu’un pédiatre ?

Un pédiatre est un médecin qui s'occupe des enfants dès la naissance jusqu'à l'âge de 12 ans. Ce médecin spécialiste prend en charge le dépistage et le traitement des pathologies de l'enfant. Il garantit également le suivi physiologique et psychologique de ces derniers. Prodiguant de précieux conseils pour améliorer la santé et faciliter le développement physique de l’enfant, ce médecin spécialiste surveille régulièrement sa croissance et son éveil. Il est donc important de consulter un pédiatre lorsque l’enfant souffre de problèmes infectieux, d’allergies ou d’insuffisances respiratoires. Les convulsions, les déficits moteurs, les troubles métaboliques et les maladies inflammatoires entrent aussi dans la liste des motifs pour se rendre chez un pédiatre. Bien que portant également le nom de médecin généraliste, le pédiatre doit suivre quatre années de spécialisation dans une discipline particulière.

 

Quelle différence entre un pédiatre et un médecin généraliste ?

 

Le pédiatre

Si vous souhaitez que votre enfant soit totalement ou en partie suivi, tournez-vous vers un pédiatre. Ayant suivi une formation particulière sur la santé des enfants (de la naissance à l’adolescence), le médecin spécialiste est capable de détecter des troubles de l’apprentissage. Vous avez un enfant né prématurément ? Ce dernier a besoin d’un suivi personnalisé ! Tournez-vous vers le pédiatre qui suivra de très près son développement cognitif et physique. Soulignons que le pédiatre œuvre généralement dans les maternités, les centres de Protection maternelle et infantile ou centres hospitaliers.

 

Le médecin généraliste

Travaillant également dans les hôpitaux ou les industries pharmaceutiques, le médecin généraliste porte également le nom de médecin de famille. Avant d’exercer, il doit suivre 6 mois de formation en pédiatrie. Il est donc autorisé à soigner les enfants de tous âges. Si votre enfant ne présente pas de troubles spécifiques, vous pouvez tout à faire le faire consulter par le médecin de famille. Sa mission consiste à diagnostiquer divers symptômes fréquents chez les enfants comme la diarrhée, la fièvre, etc. Certains généralistes, soucieux de la santé des enfants, peuvent suivre une formation complémentaire dans ce domaine. Ils peuvent ainsi élargir leur champ d’expertise comme la médecine de l’adolescence ou la médecine préventive scolaire.

 

Quand se rendre chez le pédiatre ?

Il est fortement recommandé de trouver un médecin généraliste après l’accouchement. Une visite est d’ailleurs obligatoire chaque mois jusqu’aux six mois de votre bébé. Deux visites sont ensuite à prévoir : une à neuf mois et la dernière à un an. Préférez cependant un pédiatre si votre bébé est né prématurément ou si ce dernier présente des symptômes inquiétants. En dehors des visites obligatoires, vous pouvez tout à fait consulter ce professionnel de la santé pour surveiller de près le système immunitaire de votre bout de chou. Un enfant est encore très fragile et ses défenses immunitaires encore immatures. Il convient donc de consulter un pédiatre même à la moindre montée de sa température ou pour quelques anomalies courantes comme : 

  • La fièvre : la température rectale dépasse les 38 degrés pour un bébé de moins de 3 mois.
  • Le vomissement : le bébé vomit depuis 12 heures
  • La diarrhée dépassant les 12 heures
  • Une insomnie
  • Une allergie
  • Une toux sèche.

Si votre bébé refuse de téter et qu’il présente des signes vitaux très faibles, rendez-vous directement à l’hôpital. Une équipe spécialisée dans les soins pédiatriques prendra bien soin de lui.

 

Quels sont les examens et vaccins obligatoires ?

Avant l'âge de 6 ans, un enfant doit passer par 20 examens d'ordre médicaux : 14 examens pendant les trois premières années et 6 entre l'âge de 3 à 6 ans. À part ces examens médicaux, tous les bébés doivent être vaccinés en respectant le calendrier de vaccination imposé par le Ministère de la santé de votre localité. En France, il existe 11 vaccins obligatoires pour tous les bébés. Il s'agit de petites injections contre : 

  • La coqueluche
  • La diphtérie
  • Le tétanos
  • La poliomyélite
  • Les infections invasives à Haemophilus influenzae de type b
  • L’hépatite B
  • Le pneumocoque
  • Les infections invasives à méningocoque de sérogroupe C
  • La rougeole
  • Les oreillons
  • La rubéole.

Les examens varient, quant à eux, selon chaque cas, mais ont généralement pour objectif de : 

  • Surveiller la croissance physique et staturo-pondérante
  • Assurer le bon développement psychomoteur
  • Dépister des anomalies ou déficiences, etc.

Dès sa première semaine de vie, le nourrisson est examiné de près afin de détecter un éventuel dysfonctionnement mental ou physique. Les rendez-vous chez le médecin généraliste ou pédiatre s'enchaînent durant ses premiers mois. Sa vue, son audition et son développement moteur seront suivis de très près. C’est aussi durant ces premiers mois que le pédiatre peut dépister d’éventuelles maladies ou malformations. Le nombre de visites chez le pédiatre diminue dès la fin de la première année ou augmente en fonction de l’état de santé de l’enfant.

 

Les consultations chez le pédiatre sont-elles remboursées par la Sécurité sociale ?

La Sécurité sociale prend en charge une partie de vos dépenses chez le pédiatre. Les consultations remboursées répondent néanmoins à un calendrier obligatoire pour les nouveau-nés et enfants en bas âge. L’Assurance maladie rembourse le coût d’une consultation à hauteur de 70 %. Notons que ce remboursement se base sur le tarif fixé par la Sécurité sociale qui s’élève à 32 euros pour les enfants de moins de six ans. Comptez 28 euros pour les enfants qui ont entre 6 et 16 ans. En ce qui concerne les consultations complexes, comme la consultation de sortie de maternité ou le suivi de l'obésité, la base du remboursement est de 46 euros. Le montant remboursé s'élève à 32,20 euros. Le reste à charge grimpe donc jusqu’à 13,8 euros. La consultation atteint jusqu'à 60 euros pour des cas très complexes incluant les malformations congénitales et le suivi d'un bébé prématuré. De plus, la participation forfaitaire de 1 euro ne concerne pas les consultations chez un spécialiste ou un médecin généraliste. D’autre part, quel que soit le secteur du pédiatre que vous choisissez (secteur 1 ou secteur 2), la Sécurité sociale maintient le remboursement à 70 %, mais sur des bases différentes fixées selon l’âge de l’enfant. Les pédiatres du secteur 1 respectent des tarifs conventionnels de la Sécurité sociale. Le tarif conventionnel pour un enfant de moins de 6 ans ne dépasse pas les 32 euros. Pour les pédiatres du secteur 2, autorisés à appliquer des honoraires libres, le tarif conventionné descend à 28 euros pour un enfant de moins de six ans.

 

Que prend en charge une mutuelle santé ?

En vous tournant vers une complémentaire santé à 100 %, vous pouvez bénéficier d’un remboursement total sur le ticket modérateur. Les 30 % restant à charge sont donc payés par la mutuelle. Ce qui est fort avantageux surtout si vous optez pour une consultation d’un pédiatre du secteur 1. Si vous prenez rendez-vous chez un pédiatre secteur 2, le remboursement proposé par la Sécurité sociale ne suffit pas. Les dépassements d’honoraires ne sont effectivement pas inclus dans les 70 % remboursés. Pensez par conséquent à vous intéresser vers les mutuelles proposant une couverture supérieure à 100 %.

 

Comment choisir une mutuelle santé pour son enfant ?

Comme nous l’avons mentionné plus haut, un enfant doit être suivi par un médecin généraliste ou un pédiatre dès sa venue au monde. Il convient donc de commencer à chercher une bonne mutuelle santé proposant un taux de remboursement suffisant avant l’accouchement. On ne peut cependant pas prévoir l’état de santé exact d’un enfant à naître. Prudence étant mère de sûreté, mieux vaut s’intéresser aux mutuelles proposant un remboursement à hauteur de 200 ou 300 % du reste à charge pour le ticket modérateur. En vous tournant vers une complémentaire santé proposant ce type de formule, vous pouvez bénéficier d’un remboursement satisfaisant en cas de dépassements d’honoraires. Si vous préférez être remboursé sur la totalité du reste à charge, comparez les devis des mutuelles proposant des formules « haut de gamme ».   Dès sa venue au monde, un enfant a besoin d’être suivi de près par un pédiatre pour bien grandir et rester en bonne santé. Souscrivez à une bonne mutuelle santé famille pour bénéficier d’un meilleur remboursement concernant les consultations pédiatriques.