Tarifs et remboursement : quelles sont vos options
En principe, le remboursement de l’Assurance maladie concerne les frais des soins et des séances de prévention uniquement pour les personnes qui souffrent du diabète. Ces consultations sont effectuées uniquement chez un pédicure-podologue conventionné. Une personne non diabétique peut bénéficier d’un remboursement de frais pédicure, mais à hauteur de 2 €. Dans certains cas, ce taux de remboursement peut être révisé chez une mutuelle podologue. Il est plus judicieux de se renseigner au préalable sur les conditions de prise en charge.
Il est à noter que le prix d’une consultation de pédicure-podologie chez un praticien conventionné est de 27 €. On parle ici du podologue appartenant au groupe 1. Les non conventionnés, quant à eux, affichent des frais de consultation relativement plus élevés. Il en est de même pour les praticiens qui appliquent les dépassements d’honoraires. Il est fortement conseillé de bien réfléchir sur le type de podologue qui peut répondre à vos besoins et surtout adapté à votre budget.
Base de remboursement de la Sécurité sociale
La prise en charge de l’Assurance maladie concerne uniquement les consultations réalisées chez un pédicure-podologue et prescrites par un médecin suivant le parcours de soins coordonnés. Le patient bénéficie d’un remboursement de frais pédicure à un taux de 60 % sur les 27 €, tarif de convention de Sécurité sociale. Si vous jouissez du régime d’Alsace-Moselle, vous aurez une prise en charge à hauteur de 90 %. De leur côté, les adhérents de l’ASPA et du FSV seront remboursés à 80 %.
- ASPA : c’est l’Allocation de Solidarité aux Personnes Âgées. Elle est définie selon les ressources de l’individu concerné.
- FSV ou Fonds de Solidarité Vieillesse : il s’agit d’une aide financière et matérielle aux personnes âgées.
Ces taux sont les mêmes que les consultations se déroulant dans le cabinet du praticien, dans un centre de soins, dans un hôpital ou au domicile du patient.
Le remboursement par la mutuelle santé
La mutuelle pédicure s’occupe de la prise en charge du ticket modérateur. Ce dernier est le montant restant que le patient doit payer après que l’Assurance maladie ait fait le remboursement nécessaire. Si le patient a souscrit une mutuelle santé à 100 %, le montant de la prise en charge sera à hauteur du tarif conventionnel. Exemple : Pour un soin réalisé chez un praticien conventionné du groupe 1, la Sécurité sociale prend en charge 60 % des 27 € que le patient doit payer. Le montant dont ce dernier doit s’acquitter est de 16,20 €. C’est la mutuelle qui rembourse les 9,8 € restants (la participation forfaitaire de 1 € exclue). Pour les consultations dispensées par un podologue qui propose des prix excédant le tarif conventionnel, le patient doit souscrire une couverture à plus de 100 %. Cela lui permettra de profiter du remboursement des dépassements d’honoraire réalisé par sa mutuelle podologue.
La participation forfaitaire 1 €, kesako ?
Mise en place le 1er janvier 2005, la participation forfaitaire est une somme que tout assuré ayant plus de 18 ans doit payer à chaque acte médical (consultation et autres interventions). Cette somme de 1 € permet à l’État français de maintenir le bon fonctionnement du système de santé.
Quelles sont les conditions de prise en charge des consultations podologiques ?
Afin que les frais engagés dans le cadre d’un traitement podologique soient remboursés, il est nécessaire de suivre les étapes de soins coordonnés. Pour ce faire, le patient doit se rendre au préalable chez son médecin traitant. Ce dernier réalise le premier diagnostic médical et indique ensuite le spécialiste de la pédicurie-podologie le mieux qualifié. En cas de besoin, il est en mesure de prescrire des dispositifs thérapeutiques tels que des semelles orthopédiques, ce dont nous allons parler plus bas. Une consultation directe, c’est-à-dire ne respectant pas le processus de soins dits « coordonnés », est faisable. Cette alternative peut néanmoins avoir des impacts sur le taux de remboursement lié à la prise en charge des frais.
Quelle est la possibilité de remboursement pour l’utilisation des semelles orthopédiques ?
Comme susmentionné, un pédicure-podologue est habilité à prodiguer des conseils à un patient sur les semelles orthopédiques ou les orthèses plantaires. Si ces dispositifs sont prescrits par le médecin traitant, leur coût est remboursé par l’Assurance maladie. De manière générale, cette prescription doit être précédée de la recommandation d’un podologue. Par ailleurs, il est à noter que ce dernier n’a pas la capacité de recommander des orthèses plantaires.
Le remboursement offert par l’Assurance maladie
L’Assurance maladie rembourse le prix des semelles orthopédiques à hauteur de 65 % du tarif conventionnel. Sachez que ce taux peut varier selon la pointure.
Pour les pointures inférieures à 28, la prise en charge est de 25,88 €.
Pour les semelles de pointure entre 28 et 37, elle est de 28,04 €.
Pour les pointures dépassant les 37, c’est 28,8 €.
Les orthèses monobloc, quant à elles, s’élèvent à 54,68 €.
Il est à préciser que le prix des semelles orthopédiques, achetées sans ordonnance, ne peut pas être remboursé par l’Assurance maladie. En effet, la prescription du médecin traitant est incontournable pour bénéficier d’une prise en charge.
Le remboursement octroyé par la mutuelle pédicure
Comme dans tout autre type de couverture, la mutuelle podologue et pédicure rembourse le coût des semelles orthopédiques en fonction du taux mentionné dans le contrat de la souscription du patient. Dans la plupart des cas, elle complète à 100 % la prise en charge de l’Assurance maladie en se basant sur le tarif conventionnel. On parle ici des 35 % restants, sans oublier la participation forfaitaire de 1 € à exclure. On remarque que les semelles orthopédiques ont généralement un prix plus élevé que la base de remboursement de frais pédicure par la Sécurité sociale. Voilà pourquoi souscrire une couverture à un taux de prise en charge de 200 %, 300 %, 350 %, voire plus est vivement recommandé. À titre d’information, sachez que bien des mutuelles santé appliquent des quotas annuels sur le nombre de semelles orthopédiques à prendre en charge. De ce fait, le mieux serait de vérifier minutieusement les conditions de remboursement lors de la souscription à une mutuelle. Dans le domaine de la pédicure-podologie, le remboursement des frais liés aux consultations et à l’achat des semelles orthopédiques est soumis à certaines conditions. Généralement automatique pour les diabétiques, cette prise en charge par l’Assurance santé et la mutuelle podologue et pédicure doit toujours être accompagnée d’une ordonnance médicale. Comme avec les autres types d’assurance, bien lire les conditions de remboursement est fortement conseillé.
Pour quelles raisons consulter un podologue ?
Pour comprendre l’importance de la consultation d’un podologue, il faut tout d’abord connaître ses tâches. Celui-ci maîtrise essentiellement deux compétences, qui sont la podologie et la pédicurie. On parle ici d’un pédicure-podologue.
- La podologie : étymologiquement, il s’agit d’une discipline qui a pour objet l’étude des pieds et de leurs maladies. Elle concerne l’utilisation des orthèses plantaires, les semelles orthopédiques, etc.
- La pédicurie : technique de la pédicure, elle englobe tout ce qui concerne la santé de la peau et des ongles.
Consulter un spécialiste en la matière est indispensable lorsque des douleurs se font sentir au niveau de la cheville, de la plante du pied, du talon, des orteils et autres parties du pied. Sachez qu’il peut s’agir d’un symptôme d’une maladie qui peut être grave. Après avoir effectué un diagnostic, le pédicure-podologue prescrit le traitement nécessaire en cas de besoin.
La consultation podologue à domicile
Dans le domaine de la pédicure-podologie, la consultation à domicile est réservée aux personnes qui ne peuvent plus se déplacer (handicapées, personnes âgées, etc.). Pour faciliter leur accès aux soins de podologie, le podologue se déplace à leur domicile. Si elle fait l’objet d’une prescription délivrée par le médecin traitant, une consultation podologue à domicile peut être remboursée.
Faire des suivis podologiques pour les personnes diabétiques
Les personnes diabétiques doivent bénéficier de suivis podologiques adaptés. Lors de la première consultation, le spécialiste réalise un bilan podologique afin d’évaluer l’état du patient sur un niveau de 0 à 3. Il est à noter qu’à chaque niveau demande une prise en charge spécifique :
- Niveau 0 : à ce stade, le diabète n’affecte pas encore le pied du patient.
- Niveau 1 : la sensibilité du pied commence à être touchée. Cependant, aucune complication n’est remarquée.
- Niveau 2 : des complications sont constatées. Il peut s’agir d’une artériopathie des pieds, de la déformation des membres inférieurs, etc.
- Niveau 3 : les complications sont sévères. On constate dans la plupart des cas un ulcère au pied qui peut amener à l’amputation de cette partie.
Les soins et les médicaments sont prescrits selon les résultats du bilan podologique. La prise en charge des dépenses varie en fonction de ces niveaux susmentionnés.
La prise en charge des consultations podologiques des diabétiques par l’Assurance maladie
Considéré comme une affection longue durée ou ALD par la Sécurité sociale, le diabète nécessite des suivis médicaux réguliers. De ce fait, la prise en charge de tous les soins correspondants ainsi que du traitement des éventuelles complications est envisageable. Cela englobe les parties vasculaires rénales, oculaires, neurologiques, etc. L’Assurance maladie offre une prise en charge à 100 % aux personnes qui souffrent du diabète. Le nombre de séances dont les frais sont remboursés est différent pour les niveaux de diabète (2 et 3) :
- 4 séances de podologie prises en charge/an pour les patients diabétiques de niveau 2.
- 6 séances de podologie remboursées pour les diabétiques de niveau 3.
La prescription du médecin traitant de la personne diabétique est impérative pour que l’intervention du pédicure-podologue conventionné soit réalisable.
Les caractéristiques d'un podologue conventionné
C’est un podologue qui est tenu d’appliquer le tarif fixé par la convention nationale établie entre le syndicat des podologues et de la Sécurité sociale. On distingue 2 groupes de podologues conventionnés :
- Groupe 1 : ce sont les pédicures-podologues qui respectent intégralement les tarifs de la convention.
- Groupe 2 : ce sont ceux qui appliquent librement leurs prix, mais se sont engagés à réviser à la hausse leurs honoraires progressivement et délicatement.
Cela dit, un pédicure-podologue non conventionné est un praticien qui se soustrait totalement de ladite convention. En effet, aucune obligation tarifaire ne lui est imposée. Il est libre de proposer le coût de prestation qu’il souhaite
