Accueil > Mutuelle santé > Quelles sont les conditions d’un contrat de complémentaire santé responsable ?

Quelles sont les conditions d’un contrat de complémentaire santé responsable ?

Qu’est-ce qu’un contrat de complémentaire santé responsable ?

Un contrat de complémentaire santé est dit responsable lorsque les patients respectent les parcours de soins coordonnés. L’objectif est de responsabiliser le patient et les bénéficiaires sur les frais de santé.

Ainsi, un cahier des charges est fixé et dicté par le gouvernement. Pour cela, certains remboursements seront obligatoires, d’autres plafonnés ou encore interdits. Pour les garanties, des prix planchers ont été instaurés.

 

Qui sont concernés par un contrat de complémentaire santé responsable ?

Le contrat de complémentaire santé responsable offre un minimum de garanties pour les personnes non couvertes. C’est un engagement qui concerne tous types de contrats d’assurance santé : 

  • Contrat individuel
  • Contrat collectif
  • Contrat pour travailleur non salarié ou TNS.

Ce contrat tend à se généraliser en France. 94 % des assurés ont opté pour une complémentaire santé responsable.

 

Responsable ?

Le contrat de complémentaire santé responsable est un label. Pour qu’un contrat soit labélisé responsable, il doit respecter certaines conditions. Ces conditions offrent un avantage pour l’assuré. Selon le cahier des charges, cinq critères caractérisent une complémentaire santé responsable.

 

Un remboursement intégral du ticket modérateur

En respectant le parcours de soins coordonnés, le patient bénéficie d’un remboursement intégral du ticket modérateur. Ce remboursement est obligatoire pour : 

  • Tous les actes et les consultations réalisés par les médecins et les spécialistes de santé
  • Les médicaments remboursés à 65 % par l’Assurance santé
  • Les examens biologiques.

Concernant les consultations, la base de remboursement de la Sécurité sociale est généralement fixée à 70 %. Une complémentaire santé responsable doit donc rembourser au moins 30 % du tarif de base de remboursement de la Sécurité sociale. Dans les cas suivants, le remboursement intégral n’est pas obligatoire : 

  • Les médicaments remboursés à hauteur de 15 à 35 % par l’Assurance maladie
  • Les médicaments homéopathiques dans le cadre de la médecine douce
  • Les cures thermales.

 

Le remboursement des dépassements d’honoraires

En effectuant des soins chez les médecins signataires de l’OPTAM, ou Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée, le remboursement des dépassements d’honoraires est plus élevé.

 

Les paniers 100 % Santé

Les « paniers 100 % santé » sont effectifs depuis le 01er janvier 2020. Ce sont de nouvelles réformes qui ont pour but un reste à charge zéro. La Sécurité sociale a augmenté la base de remboursement des équipements suivants : 

  • Les lunettes
  • Les équipements d’aide auditifs
  • Les prothèses dentaires.

De leur côté, les professionnels de santé proposent des offres qui permettent un remboursement à hauteur 100 %. Le contrat complémentaire santé responsable s’engage donc à rembourser l’intégralité des restes à charge.

Si les produits proposés comme les lunettes ne conviennent pas à vos besoins, vous pouvez toujours opter pour un tarif libre. Dans ce cas, vous devrez vous acquitter du reste à charge.

 

Le remboursement du forfait journalier hospitalier

Pour un contrat de complémentaire santé responsable, le forfait journalier hospitalier est remboursé. Le plus important : c’est un forfait sans limitation de durée !

Ce forfait est remboursé essentiellement dans le cadre d’un forfait facturé dans les établissements de santé. Pour les maisons d’accueil ou les EHPAD, le remboursement n’est pas obligatoire.

 

Les actes de prévention intégrés dans le contrat

Un contrat de complémentaire santé doit proposer au minimum 2 actes de prévention chaque année. Le bénéficiaire aura le choix entre : 

  • La prévention en soins dentaires : la prévention des caries pour les enfants de moins de 14 ans ou le détartrage (2 fois par an maximum).
  • La détection d’un trouble de langage pour les enfants de moins de 14 ans, en respectant toujours le parcours de soins coordonnés.
  • Les vaccins contre certaines maladies graves comme l’hépatite B.
  • Les dépistages de certaines maladies : l’hépatite B, l’ostéoporose pour les femmes de plus de 50 ans, les troubles de l’audition pour les personnes de plus de 50 ans. Pour bénéficier du remboursement, ces dépistages doivent être prescrits par un médecin traitant.

Si ces critères définissent en général les conditions d’une complémentaire santé responsable, certaines dépenses ne sont pas prises en charge.

 

Quelles sont les limites d’une complémentaire santé responsable ?

La complémentaire santé responsable offre des avantages pour le patient notamment dans le remboursement du reste à charge. Mais c’est un contrat qui présente des limites. Certaines dépenses ne sont pas prises en charge incluant : 

  • La participation forfaitaire sur les consultations qui est de 1 euro
  • Les franchises sur les boîtes de médicaments de 0,50 euro ou encore le transport en ambulance
  • Les pénalités en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés, c’est-à-dire en dehors des prescriptions de votre médecin traitant. Le taux de remboursement de la Sécurité sociale chute à 30 %. Le reste ne sera pas pris en charge en intégralité par la complémentaire santé.
  • Les dépassements d’honoraires hors parcours de soins sauf pour la gynécologie, la psychiatrie pour les jeunes de 16 à 25 ans, l’ophtalmologie et la stomatologie.

En 2020, choisir un contrat de complémentaire santé responsable reste une option attrayante. Avec la mise en place du panier 100 % santé, le remboursement devient plus intéressant. Pour bénéficier d’un contrat de complémentaire santé responsable, faites-vous aider par Santors pour trouver la mutuelle qui correspond à vos besoins.