Bienvenue dans ce guide complet, dédié à la lecture d’un tableau de garantie. C’est le document incontournable pour mieux comprendre les garanties de vos complémentaires favorites, sur tous les postes pris en charge.

En tant qu’expert des assurances santé pour seniors, Santors est là pour vous accompagner dans l’optimisation de vos dépenses relatives aux complémentaires. Afin de faciliter votre compréhension, nous allons nous servir d’un exemple de tableau de garantie et nous allons passer en revue toutes les lignes qui le composent. Nous en profiterons pour vous donner un maximum de conseils et d’astuces !

C’est parti !

Les formules, la base du tableau.

Sur la partie haute d’un tableau de garantie, vous allez souvent voir figurer plusieurs formules. Rien de très compliqué ici, cela correspond à votre niveau de garantie.

Un point important est à noter sur les garanties : les formules sont souvent modulables, c’est-à-dire que vous pouvez ajouter des garanties sur certains postes, mais aussi retirer certaines choses.

Nous allons passer en revue ensemble les différents postes afin de tout comprendre. Commençons par l’hospitalisation.

Hospitalisation

Important pour les seniors : vous verrez toujours apparaître : « y compris maternité » entre parenthèses. Ce qui est important sur un contrat d'une mutuelle santé pour les seniors, ou les futurs seniors, c’est de ne pas avoir de primes de maternité, de pilule de contraception, de primes d'adoption, etc. Tout cela devrait, en théorie, ne plus vous servir.

Évidemment, vous n’aurez jamais une assurance ou une mutuelle qui est 100% raccord avec ce que vous voulez, mais le but est de s'en rapprocher le plus possible. Chez Santors, nous avons un panel de nombreux partenaires qui proposent beaucoup de formules très différentes. C’est cela qui nous permet de proposer des formules connectées aux besoins de nos clients !

Les frais de séjour

Tout d’abord, intéressons-nous aux frais de séjour. Lors d’un séjour en hôpital, de nombreux frais vont s’accumuler. Les assurances santé vont considérer comme « frais de séjour », tous les frais hors chirurgie. Cela va concerner, par exemple, les médicaments, les pansements, les soins après une chirurgie, etc. 

Généralement, on distingue les frais de séjour en établissements conventionnés et les frais en établissements non conventionnés. Il y a, en effet, une petite différence au niveau des garanties.

Les frais de séjour en établissements conventionnés

Dans notre exemple, sur les frais de séjour en établissements conventionnés, vous voyez la mention « frais réels ». Il faut savoir que c'est la meilleure garantie possible dans une mutuelle santé. Cela signifie que les remboursements sont effectués à hauteur des frais engagés. Peu importe les tarifs et la durée, vous êtes remboursés à hauteur des frais engagés. 

Sachez que la plupart des complémentaires santé proposent des « frais réels » sur les frais de séjour. Il est extrêmement rare qu'il y ait un pourcentage à la place. 

Les frais de séjour en établissements non conventionnés

Dans un établissement non conventionné, il y a de nombreux dépassements d'honoraires, c'est un hôpital qui coûte extrêmement cher et c’est pour cela que la plupart des mutuelles vont mettre 100%. Faites donc bien attention à cela si vous fréquentez des établissements non conventionnés. Dans notre exemple, vous seriez très mal remboursé et ce n’est pas ce que nous recherchons.

Les honoraires 

Nous nous intéressons maintenant à la partie chirurgie, avec les honoraires. Il y a un point très important à comprendre : dans notre exemple, vous voyez une première ligne où figure « professionnels de santé adhérant au DPTAM » et une seconde ligne avec « professionnels de santé n’adhérant pas au DPTAM ». 

Le remboursement des honoraires pour les professionnels de santé adhérant au DPTAM (ou OPTAM) 

Un professionnel de santé adhérant au DPTAM (ou OPTAM) doit limiter ses dépassements d’honoraires à 200 %. Il est toujours conseillé de prendre un médecin adhérant au DPTAM (ou OPTAM) puisqu'on sait que nous serons mieux remboursés.

À partir de la formule 4 de notre exemple, on est à 200 %, sur la formule 5 on monte à 250 % et la formule 6 est à 300 %. Cela semble être une super garantie, mais comme un médecin adhérant au DPTAM (ou OPTAM) ne doit pas dépasser 200 % sur l'ensemble de son année, il n’est pas intéressant de monter au-delà de ce niveau.

Le remboursement des honoraires pour les professionnels de santé non adhérant au DPTAM (ou OPTAM). 

Pour les professionnels de santé qui ne sont pas adhérents au DPTAM (ou OPTAM), il n’y a pas de limite de dépassement d’honoraires. Prenons quelques lignes pour expliquer à quoi correspond ce pourcentage.

Ce qui compte pour vous, c’est la base de remboursement. En fonction du type de soins, vous aurez une base différente. N'hésitez pas à faire des recherches sur Google pour trouver le montant de la base de remboursement d’un type de soin. Au niveau du pourcentage, deux choses sont à retenir :

La sécurité sociale prend toujours, en moyenne, 70 % de la base de remboursement. Par conséquent, la mutuelle a 30 % de reste à charge à payer pour atteindre 100 % de la base de remboursement. 

70%(de la sécurité sociale) + 30%(de la mutuelle) = 100%(sécurité sociale+mutuelle)

Pourquoi 200 % ? 300% ? Comment ça marche ? 

Vous l’avez compris, la Sécurité sociale a une prise en charge de 70%, ça ne changera pas. Si vous avez 200 % dans votre tableau de garantie, la mutuelle santé à une prise en charge de 130%. La raison est simple :

70%(de la sécurité sociale) + 130%(de la mutuelle) = 200%(sécurité sociale+mutuelle)

Dans le choix du pourcentage, tout est contextuel, cela dépend de votre situation et du professionnel de santé que vous consultez.

Le forfait journalier hospitalier 

Votre séjour à l'hôpital génère des frais, en général on parle de 20 € par jour en hôpital et clinique et 15 € par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé. Là-dessus, il est clair qu’il faut toujours être en remboursement intégral ou en frais réels. Si demain, vous restez 10, 15, 20 jours à l'hôpital, cela commence à faire de l'argent ! Il faut absolument que vous soyez en remboursement intégral ou alors en frais réels.

Le forfait patient urgence

Depuis le 1er janvier 2022, chaque personne qui se rend aux urgences sans être hospitalisée doit régler un « forfait patient urgences (FPU) » d’un montant de 19,61 €.

Les patients sont informés du coût de leur passage dès leur sortie des urgences alors qu’auparavant, ils étaient susceptibles d’attendre quelques semaines voire quelques mois avant de recevoir leur facture. Le FPU est à régler dès réception de la facture. Si l'établissement de santé le permet et le propose, il est aussi possible de régler cette somme directement lors du passage aux urgences. La mutuelle (ou la complémentaire santé ou le régime local d'Alsace-Moselle (RLAM) pour ses bénéficiaires) remboursera intégralement ce forfait.

Ce FPU concerne les personnes qui se rendent aux urgences pour des soins non programmés et qui sortent des urgences sans être hospitalisées.

Pour certaines personnes, le FPU est minoré et son montant passe à 8,49 €. Le FPU minoré concerne :

les personnes en affection de longue durée (ALD) ;

les personnes qui bénéficient de prestations suite à un accident du travail ou une maladie professionnelle avec une incapacité inférieure à deux tiers (1).

Enfin, pour certaines personnes, le FPU n’est pas à payer lors d’un passage aux urgences. Il s’agit des personnes suivantes :

• femmes enceintes bénéficiaires de l’assurance maternité ;
• bénéficiaires d’une pension d’invalidité ;
• bénéficiaires de prestations suite à un accident du travail ou une maladie professionnelle ayant une incapacité supérieure à deux tiers (1) ;
• assurés mineurs victimes de violences sexuelles ;
• nouveau-nés de moins d’un mois ;
• donneurs d’organe ;
• titulaires d’une pension militaire d’invalidité ;
• victimes d’actes de terrorisme ;
• bénéficiaires de l’aide médicale d’État (AME) ;
• personnes écrouées.

La chambre particulière 

Nous sommes sur une ligne intéressante du tableau de garantie. En fonction de la mutuelle, il est possible de ne pas conserver cette ligne dans votre formule. Une chose importante est à noter sur vos habitudes : est-ce que vous préférez aller à l’hôpital ou dans une clinique ?

Cela est important car si vous préférez l'hôpital, surtout dans la période actuelle, il n'y a jamais de place, ou très rarement. Donc si vous préférez l’hôpital, il y a très peu de chances pour que vous ayez accès à une chambre particulière. Il est donc important d’enlever cette ligne. Comme précisé précédemment, cela n’est pas réalisable avec toutes les mutuelles. Chez Santors, nous vous proposons un grand nombre de mutuelle qui permettent de modifier la composition des formules, notamment sur la chambre particulière. 

Consultez gratuitement notre comparateur en ligne pour vous faire une idée !

Dans une clinique, en revanche, vous aurez sûrement accès à une chambre particulière. Pour vous donner une idée des tarifs moyens, comptez entre 60 et 80 €. Cela peut même monter à plus de 100 € dans une clinique.

Les frais d'accompagnant et frais de télévision et/ou WIFI

Très rapidement, on ne s’en sert pas trop quand on n'a plus d'enfant. En revanche, les frais de télévisions et/ou WIFI peuvent être intéressants. Nous avons de plus en plus de clients qui ont des tablettes à l'hôpital, il est donc très utile d’avoir le WIFI. L’avantage est que vous regardez ce que vous voulez et vous n'êtes pas embêtés par votre voisin de chambre.

Les frais de transport 

Vous l’imaginez, cela correspond aux frais d’ambulance, de pompiers, de taxi, etc. Généralement, il n’y a pas de dépassements d'honoraires là-dessus. Ne soyez donc pas inquiets de voir un pourcentage ici (100%).

Les soins courants dans un tableau de garanties

Les soins courants englobent un grand ensemble de choses. On va avoir tous les soins de ville, mais aussi les kinés, les ophtalmos, etc. Considérez que cela intègre tous les types de soins, hors hôpital.

Sur la première ligne de notre tableau, nous avons “honoraires médicaux des généralistes et spécialistes”. Vous le voyez, nous avons quand même un gros panel de médecins. La logique est la même que sur l’hospitalisation, nous avons des professionnels de santé adhérant au DPTAM (ou OPTAM) et les non adhérant. Par conséquent, appliquez la même lecture et optez pour la solution la plus optimale pour vous !

Si vous souhaitez être accompagné par des professionnels, nous pouvons le faire ! Prenez dès maintenant un rendez-vous avec l’un de nos experts afin de faire le point sur vos besoins et identifier les meilleures offres.

Pour les honoraires para médicaux, auxiliaires médicaux tels que les kinésithérapeutes, les orthoptistes et les infirmiers, c’est la même chose. On est à 100%, donc sur les trois premiers niveaux et dès le niveau 4, on dépasse le 100%, c'est-à-dire que la mutuelle assure la prise en charge des dépassements d'honoraires.

Au niveau des analyses et les examens de laboratoire, on retrouve également la prise en charge des dépassements d’honoraires à partir du niveau 4. Notez simplement qu’il y a très rarement des surprises là-dessus, les dépassements d'honoraires sont très rares sur les examens de laboratoire.

Les médicaments remboursés par le régime obligatoire 

Il y a plusieurs types de médicaments : 

• Les vignettes blanches, pour les médicaments à 65%.
• Les vignettes orange, pour les médicaments à 15%
• Les vignettes bleu, pour les médicaments à 30%

À retenir : quand vous voyez marquer sans détails “médicaments remboursés par le régime obligatoire” à 100 %, tous les médicaments sont remboursés. Il n’y a pas de piège, vous ne risquez pas d’avoir de surprise.

La prise en charge du matériel médical par la complémentaires santé

Dans les soins courants, le matériel médical apparaît. Tout est bien expliqué dans notre exemple, vous retrouvez les prothèses orthopédiques, les prothèses capillaires, le petit et le gros appareillage tels que les attelles, les fauteuils roulants et les lits médicalisés. 

Il ya deux choses importantes à avoir en tête sur ce tableau : 

• Vous voyez des pourcentages, il ya marqué “100%”, “125%”, etc. Même logique ici par rapport à ce que nous avons vu précédement.
• Parfois, sur ce poste, il peut arriver de voir figurer un montant en pourcentage, et en plus, un tarif en euros. Vous allez avoir, par exemple : “125 % + 50 €”. Pour comprendre si cela est avantageux, il faut toujours revenir à la base de remboursement du matériel concerné.

Prenons un exemple que nous voyons régulièrement chez nos clients : les semelles orthopédiques. Vous pouvez mener vos recherches, mais la base de remboursement pour des semelles orthopédiques est à 28 €. Si une des formules de notre tableau de garanties indique 100%, vous êtes remboursé 28 €. Pour des semelles orthopédiques, cela est dérisoire puisqu’une paire de semelles orthopédiques coûte en moyenne entre 100 et 150 €.

Même si vous prenez le plus haut niveau de prise en charge de notre tableau (200%), vous serez remboursé de 56 €. Autant vous dire que vous n’irez pas loin avec ces tarifs pour des semelles orthopédiques. En revanche, si vous consultez un autre tableau de garanties, d’une autre complémentaire, vous pouvez retrouver par exemple : “100 % + 75 €”. Ce cas précis est beaucoup plus intéressant car nous avons : 28 € (100% de la base de remboursement) + 75 € = 103 €. Ce niveau de remboursement est beaucoup plus intéressant et c’est pour cela qu’il faut comparer les différentes offres ! Vous pouvez le faire gratuitement grâce à notre comparateur en ligne. Consultez-le dès maintenant !

Le remboursement des soins effectués à l'étranger 

Une seule chose est à retenir là-dessus : la base de remboursement concernée est celle de la sécurité sociale française, et non pas la sécurité sociale du pays dans lequel vous effectuez le soin. L’assuré se doit de remplir la déclaration à compléter par l'assuré (Formulaire 12267*06) disponible sur le site de la Sécurité Sociale Française.

Le remboursement de la téléconsultation médicale 

Ce poste faisait historiquement partie de l'assistance, mais aujourd’hui, une section spéciale est dédiée à la téléconsultation. Notez que, parfois, vous êtes limités à 10-15 séances par an. 

La téléconsultation médicale est très intéressante car cela évite de vous déplacer chez le médecin. Les télé médecins sont formés pour la téléconsultation, ils vont juger de vos besoins et peuvent également vous prescrire des médicaments. Profitez-en car cela est pris en charge par l'assurance.

Mutuelle : les remboursements pour l’optique

Important : Pour le 100 % santé, il est en remboursement intégral dans n’importe quelle mutuelle qui propose le 100% santé. Consultez notre article sur le sujet pour plus d'informations.

Les équipements du panier 100% santé classe A et le panier libre classe B 

Qu’est ce que le panier libre et qu'est ce que la classe ?

Le 100% santé correspond à la classe A, c’est une classe ou tout est remboursé intégralement, les opticiens doivent proposer au minimum 17 modèles différents de montures pour les adultes et 10 modèles de montures pour les enfants, en 2 coloris différents. Les verres répondent à tous les besoins de correction visuelle et présentent de bonnes performances techniques : amincissement, verres anti rayures, verres antireflets.

Par conséquent, la classe B correspond à l'offre libre, c'est-à-dire celle pour laquelle vous êtes libres de choisir la marque de verre et monture.

La monture plafonnée

 Pour information, avant les montures étaient plafonnées à 150 € maximum. Depuis l’arrivée du 100% santé, les mutuelles ont plafonné le montant du remboursement de la monture à 100 €. Votre monture ne pourra donc jamais être remboursée plus de 100 €.

Les équipements monture

Ici, c'est très simple, cela veut dire que la complémentaire prend en charge l'équipement total. Concrètement, sur le premier forfait, vous n’avez rien d’autre que le 100% santé, et les quelques centimes que donne la sécurité sociale.

Au niveau 2, pour les verres simples, vous avez 75 euros, au niveau 3, 100 euros, etc. Vous le savez sans doute, le prix d’un équipement complet est bien plus élevé que le niveau maximum proposé par la complémentaire dans notre exemple. C’est pour cela que, chez Santors, notre étude pour nos adhérents se base sur un calcul de rentabilité.

Pour l’optique, la sécurité sociale vous limite à changer vos lunettes tous les deux ans au minimum. Vous ne pouvez pas le faire avant, sauf si vous avez une ordonnance et un changement soudain de la vue. Vous allez donc changer vos lunettes tous les 2 ou 3 ans. Vous comprenez donc qu’il n’est pas forcément intéressant de payer un niveau 6 pour obtenir 400€ de prise en charge sur vos lunettes. Il sera sans doute plus intéressant de prendre un plus faible forfait, sauf si vous avez un besoin important sur ce poste.

Les lentilles remboursées ou non par le régime obligatoire

Même si nous avons très peu de clients retraités qui portent des lentilles, précisons que le tarif affiché est par an et par bénéficiaire. Si vous êtes 2, le montant reste quand même par personne, même si cela n'est pas précisé dans le tableau.

La chirurgie réfractive 

Beaucoup de personnes pensent que la chirurgie réfractive correspond à l’opération de la cataracte. Ce n'est pas du tout la même chose ! La chirurgie réfractive correspond au laser pour les yeux. Cela coûte très cher, plus de 1000 €, et la sécurité sociale ne la rembourse pas. Il n’y a donc pas de base de remboursement. C’est pour cette raison qu’une assurance rembourse très mal ce poste.

Mutuelle : les remboursements pour le dentaire

Les soins dentaires

Il faut savoir, qu'en général, il n’y a pas de dépassements d'honoraires sur les soins dentaires. Par conséquent, sur ce poste, même s’il n’y a que 100% pris en charge, cela suffit.

L’offre 100 % Santé concerne :

• les couronnes céramo-métalliques et les couronnes céramiques monobloc (zircone et hors zircone) pour les dents visibles (incisives, canines, premières et deuxièmes prémolaires) ;
• les couronnes métalliques pour toutes les dents ;
• les bridges céramo-métalliques pour le remplacement d’une incisive ;
• les bridges entièrement métalliques pour toutes les dents;
• les dentiers en résine (prothèses amovibles) pour tout ou partie des dents ;
• les réparations ou les changements d’éléments des dentiers.

Les prothèses dentaires des paniers “maîtrisé” et “libre” 

Comme pour les lunettes, le panier libre correspond à ce que vous choisissez dans le magasin. Pour les dents, il n’y a pas de classe “A”, il y a ce qu'on appelle le panier “maîtrisé". Le dentiste doit vous proposer et vous faire installer un produit qui ne dépasse pas un certain prix. Par exemple, les couronnes en panier maîtrisé ne doivent pas dépasser 500 € environ. En revanche, si vous souhaitez de la céramique blanche, par exemple, vous n’aurez rien dans le panier maîtrisé parce que c’est le modèle le plus prestigieux.

L'orthodontie

Vous le savez, ce poste concerne principalement les adolescents, puisque pour les adultes, l'orthodontie n'est pas remboursée par la sécurité sociale. C'est pour cela que vous avez un forfait pour les postes non remboursés par le régime obligatoire. Ici aussi, comme la sécurité sociale ne rembourse pas, l’assurance rembourse très mal.

Pour les plafonds, c’est une donnée qui vient complexifier le calcul. À vous de voir si vous privilégiez un niveau de remboursement plus faible, sans plafond ou si vous optez pour une autre solution. Nos experts peuvent mener cette réflexion pour vous. Prenez rendez-vous dès maintenant avec l’un d’entre eux !

Mutuelle : Les aides auditives

Vous avez les équipements 100% santé et les équipements du panier libre. Il faut savoir que la base de remboursement des prothèses auditives est de 800 euros, soit 400 euros par oreille. On retrouve à partir du niveau 3, un montant en pourcentage couplé à un tarif en euros. Ici aussi, il faut mener des études comparatives pour optimiser son choix !

Pendant la première année

Durant la 1re année de port de votre équipement auditif, vous avez le droit à 3 séances de contrôle. Elles sont obligatoirement organisées par votre audioprothésiste et ont lieu au 3e, 6e et 12e mois après l’achat de l’appareil. Pendant ces séances, vous bénéficiez notamment :

• d’essais, de contrôle, d'ajustement de l'appareil ;
• de l’adaptation progressive du réglage pour une meilleure personnalisation ;
• de diverses informations sur l’utilisation, la manipulation et l’entretien.

Au-delà de la première année d’appareillage

Votre audioprothésiste assure un suivi qui couvre la durée de vie de l’aide auditive. Ce suivi comprend plusieurs prestations :

• l’audioprothésiste va vérifier que vous utilisez correctement et facilement l’appareil, en vous questionnant ;
• il va relever le journal sonore d’utilisation ;
• il va effectuer les réglages garantissant l’efficacité de l’appareil ;
• il va réaliser l’entretien et la maintenance de l’appareil.

2 consultations par an sont recommandées à partir de la 2e année de port de l’équipement auditif.

Les renforts et modules économiques

Vous pouvez moduler beaucoup de choses pour faire des économies et/ou avoir une offre beaucoup plus adaptée à vos besoins. 

Pour le renfort, avec notre exemple, nous pouvons améliorer la prise en charge de l’hospitalisation. Vous bénéficiez d’une augmentation de 25% sur les honoraires des médecins conventionnés OPTAM. Sur la chambre particulière, vous avez 30 € par jour supplémentaires et 10 € par jour en plus pour l’accompagnement. Bien entendu, cela coûtera plus, mais vous êtes bien mieux pris en charge sur l'hospitalisation. Si c’est un vrai besoin pour vous, cela vaut le coût.

À l'inverse, nous avons des options “éco”, pour plus de souplesse. Vous pouvez, par exemple, retirer la chambre particulière et les médicaments non remboursés. Cela permet de baisser le prix !

Maintenant que vous connaissez tous les rouages des tableaux de garanties, nous espérons que vous arriverez à vous y retrouver et faire votre choix. Comme nous l’avons précisé plusieurs fois dans ce guide, il est fortement conseillé de mener une étude comparative afin d’identifier l’assurance et la formule qui correspond le plus à vos besoins.

La bonne nouvelle, c'est que nous pouvons mener cette étude pour vous. Comment faire ? C’est très simple, prenez rendez-vous dès maintenant avec l’un de nos experts, il vous rappellera par téléphone afin de faire le point avec vous.