Accueil > Mutuelle senior > ALD (affection longue durée) : prise en charge par votre mutuelle santé

ALD (affection longue durée) : prise en charge par votre mutuelle santé

Qu’est-ce qu’une ALD ?

Par définition, une ALD, ou affection de longue durée, est une maladie qui doit être traitée sur le long terme (plus de 6 mois). Elle est souvent causée par une maladie chronique ou bien une pathologie parfois grave.

Sur le plan juridique, les ALD sont régies par plusieurs textes du Code de la sécurité sociale tels que : L.324-1, L.322-3, D.322-1 et R.324-1.

 

Quels sont les différents types d’ALD ?

On distingue deux grandes catégories d’affections de longue durée.

 

Les ALD exonérantes

Dans cette catégorie, trois types d’ALD sont recensés, à savoir :

 

Les ALD 30

Il s’agit des affections de longue durée appartenant au groupe des ALD 30, une liste mise en place par le ministère de la Santé. Celle-ci regroupe toutes les ALD les plus courantes. Leur traitement est parfois particulièrement coûteux. Voici quelques exemples d’ALD 30 :

  • Les AVC invalidants
  • L’insuffisance cardiaque avancée
  • La tuberculose active
  • Les maladies neurologiques graves
  • Les affections psychiatriques en stade avancé
  • Le cancer…

Auparavant, l’hypertension artérielle faisait partie de cette catégorie d’ALD exonérantes. Cette dernière a été retirée de cette liste, car elle est plutôt considérée comme un facteur de risque et non une maladie.

 

Les affections de longue durée dites « hors liste »

Ce sont des maladies qui appartiennent au groupe ALD 31. Ces dernières sont qualifiées de manifestations évolutives des maladies graves et peuvent parfois rendre le patient invalide. Les ALD 31 requièrent un traitement parfois onéreux dépassant les 6 mois. L’embolie pulmonaire récidive, l’ulcère chronique et l’asthme figurent dans cette catégorie d’ALD exonérante.

 

Les maladies qualifiées de polypathologiques

Il s’agit des affections regroupées dans la catégorie des ALD 32. Nombreuses sont les personnes atteintes de plusieurs affections à la fois impliquant la nécessité d’un traitement très coûteux et prolongé. Notons que les polypathologies peuvent rendre invalide un souffrant d’ALD.

Dans la liste des ALD 32, les cas les plus fréquents sont l’hypertension, le cholestérol et le diabète.

 

Les ALD non exonérantes

Les ALD non exonérantes rassemblent les affections de longue durée qui entrainent l’arrêt de travail ainsi qu’un traitement excédant les 6 mois, non pris en charge à 100 %. Voici quelques exemples d’ALD non exonérantes courantes : 

  • L’arthrose
  • L’épilepsie
  • Le glaucome
  • L’hypothyroïdie…

Pour pouvoir bénéficier d’un remboursement complet par l’Assurance maladie, une personne atteinte d’une ALD non exonérante est contrainte de suivre le processus de soins coordonnés. Le respect de ce parcours de soins réalisés par le médecin permet deux principaux avantages, qui sont : 

  • La perception des indemnités journalières pour les personnes souffrant d’une ALD non exonérante et en arrêt de travail prolongé. Passant de manière automatique en invalide, le patient bénéficie de cet avantage pendant 3 ans.
  • La prise en charge (dont on parlera en détail un peu plus bas) de l’Assurance maladie : elle inclut les frais de déplacement et les séjours liés aux traitements thermaux de l’ALD en question.

 

Comment déterminer un cas d’ALD ?

Seul votre médecin est habilité à diagnostiquer votre ALD. Pour ce faire, il réalise un protocole de soins en déterminant la maladie de longue durée et les traitements adaptés. C’est lui qui fournit les documents nécessaires à l’Assurance maladie.

Pour avoir la confirmation de l’Assurance maladie, il faut compter 8 à 15 jours. Votre médecin traitant reçoit l’attestation. Il vous renvoie ensuite la copie de celle-ci. Cette dernière est à présenter à tous les médecins et praticiens que vous consulterez lors du traitement de votre ALD.

 

Protocole de soins en ALD, c’est quoi ?

Pour confirmer un cas d’ALD, le médecin traitant met en place, en collaboration avec d’autres praticiens et le patient, un protocole de soins. Il s’agit d’un formulaire qui permet à une personne atteinte d’une ALD d’avoir droit à une prise en charge à 100 %.

Le formulaire est validé ensuite par le médecin-conseil de l’Assurance maladie. Celui-ci détermine sa durée de validation en fonction de l’évolution de la maladie. Sachez qu’un protocole de soins est renouvelable en cas de besoin.

Grâce au protocole de soins, le malade peut consulter directement un quelconque médecin sans ordonnance. Il lui suffit de présenter ce document.

 

Comment se fait le remboursement des frais en ALD par l’Assurance et la mutuelle santé ?

Le remboursement des frais de santé en ALD exonérantes diffère de celui des ALD non exonérantes.

 

La prise en charge des ALD exonérantes

La Sécurité sociale ne prend en charge à 100 % que les ALD exonérantes telles que : 

  • Les cancers
  • Les accidents vasculaires cérébraux qui rendent invalide
  • Les diabètes de types 1 et 2
  • La mucoviscidose
  • La maladie de Parkinson
  • La paraplégie
  • La maladie d’Alzheimer
  • Les effets d’une transplantation d’organe…

 

La prise en charge des ALD non exonérantes

De leur côté, les frais liés au traitement des ALD non exonérantes ne sont pas remboursés par l’Assurance maladie dans leur totalité. Elles sont plutôt prises en charge au taux standard de la Sécurité sociale. Il est alors indispensable de bénéficier d’un ticket modérateur d’une mutuelle santé. Les ALD non exonérantes entrainent généralement un arrêt de travail. De plus, elles demandent des traitements et des suivis durant au moins 6 mois.

Les personnes atteintes d’une ALD non exonérantes ont quand même droit à un remboursement à un taux allant jusqu’à 65 % du tarif proposé par la Sécurité sociale. Cette prise en charge concerne particulièrement les frais de déplacement et de séjour liés au traitement de l’ALD.

 

Qu’en est-il de la CPAM et la prise en charge des ALD ?

Il revient à la CPAM, ou Caisse Primaire d’Assurance Maladie, de déterminer si un malade peut bénéficier ou non des avantages relatifs. À titre d’information, la CPAM est une branche de la Sécurité sociale qui s’occupe de tout ce qui concerne la prise en charge des divers frais de santé.

Pour qu’une maladie réponde aux qualifications d’une ALD, des critères doivent être remplis. Le médecin traitant établit alors un dossier médical du malade en y précisant les détails de l’affection.

 

Quelles sont les formes de remboursement ?

Dans le cadre d’une ALD, il y a la prise en charge à 100 % et la prise en charge partielle. Focus sur ces deux situations :

 

Les frais liés au traitement d’une ALD remboursés à 100 %

Pour ce qui en est des frais remboursés à 100 % dans le cadre du traitement d’une ALD, la liste est longue. En voici quelques exemples : 

  • Les consultations et les divers actes médicaux
  • Les médicaments pris en charge par l’Assurance maladie
  • Les examens radiologiques et biologiques
  • Les divers soins infirmiers
  • Les séances de kinésithérapie
  • Les matériels et dispositifs médicaux : béquilles, attelles, prothèses, pansements, etc.
  • Les transports sanitaires (ambulance, évacuation sanitaire, etc.).

 

Les frais liés au traitement d’une ALD non remboursés intégralement

Pendant le traitement d’une ALD, les frais qui ne sont pas liés directement à l’ALD ne sont pas remboursés à 100 %. En effet, ils sont pris en charge selon les conditions normales de remboursement de l’Assurance santé. La nature de cette prise en charge est définie grâce au protocole de soins mis en place avec le médecin traitant établi lors de la demande d’ALD.

Le tarif habituel (65 €) est remboursé par la Sécurité sociale, le reste est pris en charge par les complémentaires santé du patient (assurance, mutuelle…). On parle ici des dépassements des honoraires et frais de soins et de médicaments. Voilà pourquoi il est toujours conseillé de souscrire une mutuelle offrant un important taux de remboursement.

Il ne faut pas oublier la participation forfaitaire de 1 € qui reste à la charge du patient. Notons que cette dernière s’applique à chaque consultation médicale et acte médical.

 

Qu’est-ce que le suivi post-ALD ?

Après le traitement de son ALD, toutes les interventions médicales subies par le patient ne sont plus prises en charge à 100 % par l’Assurance maladie. Pourtant, il arrive parfois que celui-ci ait encore besoin d’être suivi pendant un certain temps.

Il pourra continuer à bénéficier du ticket modérateur de sa mutuelle pour tous les bilans et les actes médicaux nécessaires. Dans le cadre d’un suivi post-ALD, ces interventions servent de surveillance de l’ALD.

Sachez que le remboursement des frais liés à un suivi post-ALD ne prend pas en compte les transports et les divers produits à usage thérapeutique.

Les ALD sont des maladies qui nécessitent des suivis réguliers et un traitement prolongé. Vu les frais qui sont parfois élevés, le mieux serait de souscrire Une Assurance maladie et une mutuelle santé. Pour bénéficier de l’ensemble des avantages de la couverture, il faut suivre les démarches requises et remplir les formulaires nécessaires. N’hésitez pas à demander conseil auprès de votre assureur.