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Le dépassement d’honoraires de chirurgiens peut-il être remboursé ?

Qu’est-ce que le dépassement d’honoraires ?

La Sécurité sociale a mis en place une convention pour les médecins et des tarifs préférentiels pour chaque intervention médicale. Malgré cela, vous observerez encore des facturations 50 %, voire 250 % plus élevées.

 

Les classes de médecins dans la convention

La Sécurité sociale a élaboré un système afin de contrôler ces débordements tarifaires. Elle classe les praticiens en 3 catégories.

 

Les médecins conventionnés de secteur 1

Ces praticiens alignent leurs tarifs selon les normes de la Sécurité sociale. Vous pouvez donc percevoir les 70 % de remboursement, mais les 30 % restent à votre charge. Toutefois, des exceptions, comme une consultation à domicile ou en dehors des horaires normaux, peuvent influencer ces prix.

Lors de ces cas spéciaux, les sigles « DE » seront inscrits dans l’ordonnance. Le remboursement reste quand même sur la base des tarifs préférentiels.

 

Les médecins conventionnés de secteur 2

Les chirurgiens appartenant à cette catégorie proposent leurs propres tarifs. Ils ont néanmoins l’obligation de vous informer de leurs prix. Les dépassements d’honoraires sont donc permis. Ils demeurent dans la catégorie des conventionnés, ce qui limite leurs tarifications.

Si votre docteur a signé la convention, l'assurance vous remboursera à hauteur de 70 %. Dans le cas contraire, votre remboursement sera basé sur les tarifs du secteur 1.

 

Les médecins du secteur 3

Ils font partie des non conventionnés. Leurs tarifs sont totalement libres ! Vous pouvez subir des dépassements d’honoraires sans remboursement. Les mutuelles peuvent recouvrir tout au plus 30 % du tarif conventionnel.

Ces classements, établis par la Sécurité sociale, peuvent faire la différence concernant les honoraires. En plus de cette classification, des options pour contrôler les honoraires viennent s'ajouter au processus en cas de dépassements.

 

Option Pratique Tarifaire Maîtrisée ou OPTAM

Elle s’adresse aux affiliés du secteur 2 de notre classement précédent. Les chirurgiens s’engagent ici à contrôler leurs dépassements d’honoraires. Pour adhérer à cette option, les médecins doivent remplir des conditions bien définies.

En allant consulter un spécialiste de cette catégorie, vous bénéficiez de la couverture de votre assurance. Votre praticien bénéficie aussi d’avantages inhérents à son statut. Vous aurez plus d’informations en vous rendant sur Ameli.fr.

 

Les chirurgies concernées par le dépassement d’honoraires

En 2018, l’Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation (ATIH) dénombre 4,6 millions de dépassements d’honoraires. Les montants générés par ces pratiques s’élèvent à 988 millions d’euros. Les cliniques privées sont plus touchées aux dépassements d’honoraires que les établissements publics.

Toutes les catégories de chirurgies sont concernées par le dépassement d’honoraires qui s’articulent autour des soins courants dans les cliniques.

 

La chirurgie de la cataracte

Le « Tarif Sécu » (Tarif apposé par la Sécurité sociale) pour cette opération est de 272 €. Rien qu’en 2018, l’ATIH dénombre un taux moyen de 81 % de dépassement d’honoraires sur 634 574 opérations. Vous payez au maximum 493 € juste pour vos yeux. Les frais de l’anesthésiste sont encore exclus de la facture.

Les dépenses liées à l’anesthésie s’élèvent à 111 € selon le tarif conventionnel. La facturation maximum observée est de 200 €.

 

L’ablation polype du côlon

Sur 285 799 cas, l’ATIH observe une fréquence de dépassement moyenne de 30 %. Le tarif conventionnel s’élève à 192 €. La surfacturation moyenne est de 116 €. Ce qui fait monter les frais moyens à 308 € en 2018. Ces dépenses excluent toujours l’anesthésie.

 

L’accouchement par voies naturelles

En ce qui concerne l’accouchement par voies naturelles, le tarif sécu est de 316 €. Mais vous observerez une variation de prix jusqu’à 1 200 €. 125 964 cas en clinique sont observés. La fréquence moyenne de dépassement monte à 36 %.

 

La libération du canal carpien

L’opération avoisine les 106 €. Sur 57 769 cas dénombrés, on constate une fréquence de dépassement montant jusqu’à 61 %. Des praticiens affichent des prix deux fois plus chers que le tarif Sécu.

 

La pose de prothèse de hanche

Le coût d’une intervention conventionnelle est de 466 €. Mais vous pouvez faire face à des tarifs exorbitants. En effet, le dépassement d’honoraires maximal observé grimpe jusqu’à 1 250 € sur 39 157 cas.

Ces chiffres en clinique datant de 2018 certifient que les prix apposés sur les interventions et les anesthésies sont bien distincts. En effet, vous remarquerez les dépassements dans chaque domaine. Mis à part l’accouchement par voie naturelle, les autres opérations nécessitent une anesthésie.

 

Comment se faire rembourser par votre mutuelle ?

 

Le rôle d’une mutuelle

Votre assurance couvre généralement environ 70 % de vos dépenses totales. Les 30 % à votre charge s’appellent ticket modérateur.

Ce ticket vous permet d’obtenir une assistance de votre assureur, mais qui s’applique sous conditions. Vous devez posséder une carte vitale (à partir de 16 ans) servant d’identifiant. Le professionnel y consignera vos dépenses.

  • Pour chaque visite chez un professionnel de la santé, vous présenterez votre carte vitale. Cette action transmettra automatiquement les informations aux services de votre mutuelle.
  • Vous obtiendrez ensuite un relevé de remboursement à votre adresse sous 8 jours (ou environ 1 mois si les coûts ont excédé les 200 €). Ce relevé vous permettra de faire une demande de prise en charge complémentaire si nécessaire.

Dans l’absence d’une carte vitale, une feuille de soins vous sera remise. Elle devra être en version papier. Pour bénéficier de votre remboursement, vous aurez à présenter cette feuille avec une ordonnance.

 

Le protocole de remboursement

Le taux de recouvrement dépend toutefois de votre contrat d’assurance. Selon la formule, il est possible que votre mutuelle couvre 100 % de votre ticket modérateur. Le protocole à suivre demeure simple : 

  • Le système NOEMIE peut contenir et lier votre mutuelle et votre assurance maladie. Dans ce cas, vos données seront transmises automatiquement. Vous aurez aussi à transmettre une copie de votre RIB et de votre attestation de droits à la Sécurité sociale. Toutes ces conditions réunies, l'assurance vous rembourse en quelques jours.\
  • Pour les mutuelles hors du système NOEMIE, vous transmettez vos informations par voies postales. Vous enverrez manuellement le relevé de remboursement. La Sécurité sociale délivre ensuite les données et informations reçues.

Les médecins inscrits à la convention sont les profils les plus intéressants sachant que les dépassements d’honoraires peuvent être appliqués par les spécialistes appartenant aux autres secteurs. En adhérant à une mutuelle santé, vous serez en mesure d’alléger de 30 % à 100 % les dépassements d’honoraires de votre chirurgien. Pour trouver la mutuelle qui vous correspond, tournez-vous vers un comparateur en ligne.

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