Le dépassement d’honoraires : quel remboursement par les mutuelles ?

Définir le dépassement d’honoraires

Il est question de dépassement d’honoraires lorsque le tarif de consultation appliqué pour un acte médical est supérieur au tarif conventionné par la Sécurité sociale. Lorsqu’un médecin est conventionné secteur 1, il applique le tarif de référence de l’Assurance maladie, qui rembourse par la suite le patient à hauteur de 70 % du tarif (selon les actes réalisés). Les médecins conventionnés secteur 1 ne pratiquent pas de dépassement d’honoraires, sauf en cas de visite à domicile ou de consultation en dehors des horaires du cabinet.

Les médecins conventionnés secteur 2 et non conventionnés peuvent pratiquer le dépassement d’honoraires de manière systématique. Ces professionnels affichent des tarifs parfois élevés.

 

Comprendre le dépassement d’honoraires

Comme susmentionné, l’Assurance maladie rembourse les frais des soins à hauteur de 70 % du tarif conventionné. Sachez que ce taux peut varier en fonction de la nature de l’intervention ou de l’acte médical effectué.

Par exemple : pour une consultation d’un ophtalmologiste de secteur 2 coûtant 80 euros le tarif de la Sécurité sociale (tarif Sécu) est de 23 euros. L’Assurance maladie prend en charge alors 70 % de ces 23 euros, soit 15,10 euros (1 euro forfaitaire étant déduit). Il revient à la mutuelle santé du patient de rembourser les 30 %, soit 6,90 euros. La personne ayant consulté aura donc 58 euros à payer de sa poche.

Entre 2016 et 2017, le remboursement des mutuelles était fixé comme suit :

  • Généraliste : 51 €
  • Spécialiste : 56 €
  • Psychiatre : 89 €
  • Cardiologue : 110 €.

À partir de 2017, le remboursement des mutuelles a été limité à 100 % du tarif Sécu.

 

Qu’est ce que le tarif conventionnel ?

En assurance maladie, le tarif conventionnel ou tarif de convention est un montant fixé par la Sécurité sociale, le gouvernement et les syndicats des professionnels de la santé. Il s’agit d’un tarif permet à l’Assurance maladie d’établir une base de remboursement. Un médecin généraliste applique un tarif de convention de 25 €. S’il s’agit d’un spécialiste du secteur 1, le taux de remboursement appliqué par la Sécurité sociale est de 70 %. Cela fait en tout une prise en charge de 14,40 €.

 

Les médecins conventionnés et non conventionnés

Pour mieux cerner le dépassement d’honoraires, il est indispensable de comprendre le concept de médecin conventionné et de médecin non conventionné.

 

Le médecin conventionné

Un médecin conventionné est un professionnel de la santé qui pratique les tarifs fixés par l’État pour chaque acte médical. Le principal avantage de consulter un médecin conventionné est de pouvoir bénéficier d’un remboursement intégral, hormis le forfait de 1 € à la charge du patient.

Lors de la prise de rendez-vous, prenez soin à bien demander au médecin s’il est conventionné ou non.

 

Médecin non conventionné

C’est un médecin qui a choisi d’appliquer librement ses tarifs, et de pratiquer le dépassement d’honoraires s’il le souhaite. Il n’est pas rare de trouver des médecins qui proposent des prix de consultation relativement élevés.

Dans cette catégorie de professionnels de santé, on retrouve principalement les spécialistes qui interviennent à l’hôpital et à leur cabinet privé. Bien qu’ils soient libres de fixer leurs tarifs, ils doivent les proposer de manière raisonnable.

Sachez que bon nombre de médecins non conventionnés ne donnent pas de « feuille de soins ». Pourtant, cette dernière est très importante pour le remboursement. En effet, même avec une mutuelle haut de gamme, l’absence de ce document entraîne le refus de prise en charge, même partielle. De ce fait, lorsque vous consultez un médecin non conventionné, vous devez vous assurer qu’une feuille de de soins vous sera bien délivrée.

 

Les différents secteurs de professionnels de santé

L’existence ou non du dépassement d’honoraires dépend du secteur auquel le praticien appartient. En principe, il existe trois secteurs bien distincts : les secteurs 1, 2 et 3. 

  • Le secteur 1 : ce sont des médecins qui pratiquent le tarif de convention.
  • Le secteur 2 regroupe les médecins conventionnés, mais qui appliquent des honoraires « libres ». En effet, les praticiens de cette catégorie peuvent appliquer un dépassement d’honoraires dit « autorisé ».

Il est à préciser que le taux de remboursement de la Sécurité sociale est le même pour les secteurs 1 et 2. Cependant, pour le secteur 2, ce dépassement d’honoraires peut être pris en charge par la mutuelle santé, en plus du ticket modérateur. 

  • Le secteur 3 : on parle ici des médecins qui appliquent des tarifs libres. Ce sont des médecins dits « hors convention ».

 

Quelques conseils pour choisir sa mutuelle santé

Pour trouver la mutuelle santé idéale, certains facteurs sont à à étudier de près :

 

Les garanties offertes

En principe, une compagnie d’assurance santé propose différents contrats qui ont chacun leurs particularités. Elle tente de mettre à la disposition des prospects des garanties des plus alléchantes. Ces garanties doivent être clairement visibles dans le contrat, souvent scindé en deux parties : les conditions générales et les conditions particulières. 

  • Les conditions du contrat

On appelle « conditions générales » les informations fournies par l’assureur concernant les conditions de mise en œuvre des services. Exprimées dans des termes généraux, elles ne sont pas modifiables. Les clauses sont principalement définies par le Code des assurances ou par le Code de la mutualité. 

  • Les conditions particulières

De leur côté, les conditions particulières sont les contenus du contrat proprement dit. Pour répondre aux besoins de chaque assuré, elles doivent être à la fois uniques et personnalisées. Nombreux points y sont énumérés, pour ne citer que la nature et le montant de la garantie, la cotisation nécessaire et le délai de validation du contrat. On y trouve également des informations personnelles telles que les coordonnées, l’âge, la profession, etc.

 

Le montant des cotisations à payer

Pour choisir une mutuelle santé, il faut tenir compte du montant des cotisations. La somme à payer est fixée en fonction de plusieurs paramètres. En voici quelques-uns : 

  • Le niveau du risque : il est défini à partir de l’âge de l’assuré, de la composition de son foyer, de son lieu de résidence, etc.
  • Les garanties choisies : sachez que plus le remboursement prévu est important, plus la cotisation sera élevée.
  • Les frais et taxes à payer par l’assureur : les frais de fonctionnement et les frais de gestion participent à l’évaluation du montant de la cotisation.

Une mutuelle santé doit répondre alors aux besoins de l’assuré. De nombreuses personnes font appel à un comparateur en ligne pour trouver la mutuelle santé qui leur convient. Si vous envisagez des consultations régulières chez un ou plusieurs praticiens non conventionnés, le mieux serait d’opter pour une mutuelle santé affichant d’excellentes conditions de remboursement de dépassement d’honoraires. En optant pour une mutuelle santé de haut de gamme, vous vous offrez plus de flexibilité tout en réalisant des économies.

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