Qu’est-ce que le ticket modérateur ?

Une partie des frais des soins et de divers actes médicaux (consultation chez un médecin traitant ou un spécialiste, analyses médicales, achat de médicaments sur prescription, hospitalisation, soins à domicile…) est remboursée par l’Assurance maladie. 

Le taux de cette prise en charge est compris entre 15 % à 80 %, selon le type de traitement médical. Le « reste à charge » pour le patient est aussi appelé le « ticket modérateur ». Ce dernier n’a donc pas de montant fixe, car il dépend également de la nature du soin dispensé, du parcours des soins coordonné et du professionnel de santé consulté (médecin généraliste ou spécialiste, conventionné ou non, secteur 1 ou 2). 

Ticket modérateur et frais hospitaliers

Lors d’un séjour dans un établissement de santé, qu’il s’agisse d’un hôpital public ou d’une clinique privée conventionnée, l’Assurance maladie couvre partiellement les frais, à 80 %. Il en est de même pour toute consultation à domicile.

Quant à la consultation médicale liée à l’hospitalisation, celle-ci est prise en charge à hauteur de 70 % du tarif de la convention de la Sécurité Sociale. Les frais de rééducation après l’opération chirurgicale sont aussi remboursés à 60 €. 

Le ticket modérateur est donc les 20 %, les 30 % ou les 40 % restants.

Notons que si l’hospitalisation a lieu dans un établissement non conventionné, le patient doit régler la totalité de son frais à la fin de son séjour. La Sécurité Sociale remboursera par la suite les 80 % des frais médicaux d’hospitalisation, tout en se basant sur les tarifs en vigueur. 

Retenez aussi que le bénéficiaire du tiers payant n’aurait pas à payer en avance la part prise en charge par la CPAM. Il doit  juste  régler le montant du ticket modérateur.

Autres frais à la charge de l’assuré

Hormis le ticket modérateur, l’assuré doit également régler : 

• Le forfait journalier hospitalier : Fixé par un arrêté ministériel depuis le 1er janvier 2018, le montant de ce forfait est de 20 € par jour en clinique ou en hôpital et 15 € par jour en établissement psychiatrique.
• Les dépassements d’honoraires médicaux : Tout dépassement d’honoraires pratiqué par le médecin n’est pas inclus dans le ticket modérateur, que cela concerne l’hébergement ou l’hospitalisation.
• Les frais de confort : Lors de votre séjour à l’hôpital, vous pouvez opter pour une chambre individuelle avec tout le confort nécessaire (wifi, télévision, téléphone…). Les parents des enfants hospitalisés peuvent aussi avoir un lit accompagnant, entre autres. Mais ces frais annexes sont compris dans votre part personnel.

Si vous avez une complémentaire santé, sachez que celle-ci peut prendre en charge une partie ou  la totalité toutes les dépenses relatives à l’hospitalisation, dont le ticket modérateur et les divers frais supplémentaires.

Quelques cas d’exonération du ticket modérateur

Certaines personnes sont exemptées du ticket modérateur, c'est-à-dire, elles n’ont pas à payer le reste à charge et l’Assurance maladie rembourse 100 % des frais liés à l’hospitalisation (hors forfait journalier hospitalier et annexes). 

Cette exonération est rendue possible dans les situations suivantes :

• Séjour à l’hôpital de plus de 30 jours consécutifs ;
• Affection de longue durée (ALD), maladie professionnelle, accident de travail, etc. ;
• Hospitalisation en cours de grossesse (à partir du 6e mois) ou dans les 12 jours après l’accouchement ;
• Hospitalisation d’un nouveau-né dans les 30 jours après sa naissance ou d’un enfant mineur ayant subi un abus sexuel ;
• Titulaire de l’ASPA (Allocation de solidarité des personnes âgées), d’une pension d’invalidité, d’une pension de veuf ou de veuve invalide ou d’une pension militaire ;
• Bénéficiaire de l’aide de l’Etat ou de la CMU-C (Couverture Médicale Universelle Complémentaire).

Les cas de majoration du ticket modérateur

Il existe également des cas de majoration du ticket modérateur. Comme mentionné plus haut, toute consultation ayant un lien avec l’hospitalisation est couverte à 70 %. Et pour bénéficier de cette couverture, le patient doit respecter le parcours des soins coordonnés. Aussi, vous devez déclarer votre médecin traitant à l’Assurance maladie et passer par celui-ci avant de consulter un autre médecin généraliste ou spécialiste. Dans le cas contraire, la Sécurité Sociale ne rembourse que 30 % des dépenses santé. Ce qui entraîne directement une hausse du montant du ticket modérateur. 

Le remboursement du ticket modérateur par la mutuelle santé

Votre mutuelle santé complémentaire peut prendre en charge partiellement ou intégralement votre ticket modérateur. Elle peut également rembourser les éventuels suppléments de confort ou dépassements d’honoraires ainsi que les autres frais non remboursés par l’Assurance maladie. Tout dépend du type de contrat souscrit. 

De ce fait, il est conseillé de bien vérifier les garanties proposées par votre mutuelle santé ainsi que les taux de remboursement des soins afin de ne prendre aucun risque. 

L’assurance maladie rembourse 70 % de vos frais d’hospitalisation. Le reste, soit 30 % du coût, désigne le montant du ticket modérateur ou la part de dépenses de santé à votre soin. Cependant, il y a des cas d’exonération ou de majoration de ticket modérateur, suivant les conditions du patient, les motifs du séjour à l’hôpital, le parcours de soins coordonné… 

En somme, si l’assuré(e) dispose d’une mutuelle santé, celle-ci peut intervenir pour rembourser tout ou partie du ticket modérateur, avec les forfaits journaliers hospitaliers et autres frais supplémentaires pouvant être facturés. 

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