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Le tiers payant : dispositif, bénéficiaires, prise en charge mutuelle

Le mode de fonctionnement du tiers payant

Lors d’une consultation, le patient doit habituellement s’acquitter directement de la totalité de ses frais médicaux. La règle est la même lors de l’achat de médicaments : la personne qui vient s’approvisionner auprès d’une pharmacie est amenée à régler immédiatement le montant de ses achats.

Le tiers payant permet de ne pas avancer une partie ou la totalité de ses frais de santé, puisque le patient est dispensé du règlement de sa consultation ou de ses achats. Les praticiens et les pharmaciens se font directement rembourser par l’Assurance Maladie et la mutuelle du patient.

Selon la couverture choisie par l’assuré, le tiers payant peut être :

  • Intégral

Le tiers payant total ou intégral signifie que le patient n’a pas de frais à régler lors d’une consultation ou de l’achat de médicaments. Toutes les dépenses sont prises en charge par l’Assurance maladie.

  • Partiel

Dans le cas d’un tiers payant partiel, le patient est amené à s’acquitter du ticket modérateur et de certaines participations forfaitaires (participation forfaitaire de 1 €, forfait hospitalier, franchise médicale pour les médicaments, actes paramédicaux et transports sanitaires, etc).

Ces frais n’étant pas pris en charge par l’assurance, l’assuré doit les régler. Il convient de noter que si le ticket modérateur reste à la charge du patient, il pourra tout de même être remboursé par une mutuelle santé. Dans certains cas, cette dernière peut aussi rembourser les participations forfaitaires.

 

Les mutuelles tiers payant

Les complémentaires santé tiers payant sont des mutuelles permettant aux assurés d’être dispensés d’avance des frais. Elles ont été conçues pour compléter le dispositif tiers payant quand celui-ci est seulement partiel. Les patients qui optent pour cette solution ne doivent pas régler le ticket modérateur et les charges forfaitaires.

Bien sûr, cela dépendra des dispositions et clauses prévues dans le contrat souscrit. Les bénéficiaires du tiers payant ayant opté pour une complémentaire agréée bénéficient en général d’une dispense totale.

Tout est alors pris en charge par la mutuelle : le ticket modérateur, la participation forfaitaire de 1 € et les différentes franchises médicales existant pour les médicaments, les actes paramédicaux ou les transports sanitaires.

Dans le cas de certaines dépenses spécifiques, telles que les frais dentaires ou d’optique, l’assuré doit contacter sa mutuelle afin d’effectuer une demande préalable d’application du tiers payant. Ce dernier devrait, en revanche, s’appliquer systématiquement lors de l’achat de médicaments ou en cas d’hospitalisation.

 

Qui peut accéder au dispositif du tiers payant ?

Le tiers payant est un dispositif accessible à tous les patients. Cependant, en fonction de la situation du patient et de celle du professionnel de santé, il peut être obligatoire ou facultatif.

 

Le tiers payant obligatoire

Le dispositif est obligatoire pour les adhérents à la CMUC (couverture maladie universelle complémentaire). Il s’applique aussi de plein droit aux personnes bénéficiant de l’AME (Aide Médicale de l’État) et de l’ACS (Aide au paiement d’une Complémentaire Santé).

Les professionnels de santé sont également dans l’obligation d’appliquer le tiers payant si le patient est victime d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle. Ce sera également le cas si la personne profite d’un dépistage organisé (cancer du sein, cancer colorectal ou cancer de la prostate, etc). Enfin, les mineurs de moins de 15 ans bénéficient du tiers payant dans le cadre d’une consultation en lien avec la contraception.

À noter : le tiers payant demeure obligatoire dans tous les établissements hospitaliers sous convention avec l'Assurance Maladie. Par ailleurs, les pharmaciens sont aussi tenus de l’appliquer.

 

Le tiers payant facultatif

Le tiers payant est facultatif quand le patient ne rentre pas dans l’un des cadres décrits ci-dessus. Les professionnels de santé ont alors la possibilité de le pratiquer en fonction de la situation du patient. Ainsi, les laboratoires d’analyse médicale, les centres de radiologie et les cabinets dentaires peuvent choisir d’appliquer ou non le tiers payant. C’est également le cas si la personne prise en charge souffre d’une ALD (affection de longue durée) ou s’il s’agit d’une femme enceinte.

Les patients peuvent également bénéficier du tiers payant dans certains cas spécifiques dans le cadre de conventions avec l’Assurance maladie. Le procédé peut s’appliquer si les médicaments délivrés par le pharmacien sont remboursés par la Sécurité sociale. Enfin, il peut éventuellement être proposé si le patient qui consulte se trouve confronté à des difficultés financières.

 

Bénéficier du système du tiers payant : la procédure à suivre

Pour profiter de la dispense d’avance de frais, le bénéficiaire devra présenter sa carte vitale ainsi qu’une attestation d’ouverture de droits à l’Assurance maladie. Que ce soit au cabinet du médecin ou encore à la pharmacie, ces documents seront nécessaires pour l’application du procédé.

Il est important de rappeler que la carte vitale doit absolument être mise à jour en cas de changement de situation (grossesse, patient en ALD, etc.). Si le patient ne détient pas ladite carte, il peut aussi présenter en lieu et place une pièce écrite justifiant l’ouverture de ses droits. Le professionnel de santé marquera alors les indications appropriées sur la feuille de soins.

Si le tiers payant de l’Assurance maladie n’est pas intégral, l’assuré devra fournir par la même occasion une carte d’assurance santé complémentaire valide. Ce justificatif servira à renseigner les garanties ouvrant le droit au tiers payant.

Il peut arriver qu’un patient n’ait droit au tiers payant que pour certains types de soins. Dans ce cas précis, des documents complémentaires (feuille d’accident du travail ou de maladie professionnelle) peuvent être demandés.

 

Les limitations du tiers payant

Les professionnels de santé (praticiens et pharmaciens) ont la possibilité de refuser l’application du tiers payant dans les cas suivants :

  • Le patient refuse un médicament générique à la place du médicament original.
  • Il y a non-respect du parcours de soins coordonné. Cette règle ne s’applique pas s’il s’agit d’une urgence médicale.

Le refus du tiers payant signifie que la personne doit avancer les frais de santé. Le remboursement par la Sécurité sociale et la mutuelle santé sera effectué par la suite.

 

Le tiers payant : un dispositif qui tend à se généraliser

 

Un début de généralisation

La généralisation du tiers payant fait partie des points majeurs des réformes apportées par le projet de loi Santé. Ce dernier, rappelons-le, a été initié par l’ancienne ministre Marisol Touraine. La révision effective du dispositif aurait dû entrer en vigueur en 2017. Cependant, la procédure a été temporairement suspendue par la nouvelle ministre Agnès Buzyn. Le report de la généralisation du système n’a pas pour autant empêché l’évolution de la pratique. En effet, depuis 2017, les médecins ont la possibilité d’appliquer le tiers payant sur la part remboursée par l’Assurance maladie à tous les patients. Cela signifie que la dispense d’avance de frais à été étendue à toutes les personnes prises en charge à 100 % par l’Assurance maladie. Ce début de généralisation a déjà permis à de nombreux patients qui n’avaient pas les moyens d’avancer des frais de santé parfois importants d’accéder à des soins. Cette évolution a par ailleurs été accueillie de manière plutôt positive par les professionnels de la santé dans la mesure où le système contribue à garantir le paiement de leurs honoraires. En effet, au cours de l’année 2018, le nombre de praticiens et de pharmaciens proposant le tiers payant a dépassé les 130 000.

 

Des obstacles à surmonter

Le projet de généralisation du tiers payant évolue dans le bon sens. Toutefois, certains obstacles devront être surmontés afin de permettre une adoption massive du dispositif. D’un côté, la méfiance des syndicats de médecins et professionnels de santé au sujet des conditions de rémunération reste à ce jour assez importante. Selon les associations, le cadre des procédures de rémunération n’est pas suffisamment défini et les contraintes administratives restent à la fois nombreuses et complexes. Par la même occasion, l’Assurance maladie et les mutuelles ont encore besoin de revoir leurs pratiques afin d’instaurer un environnement propice à la modernisation de l’application du procédé. Un logiciel dédié au tiers payant devrait prochainement voir le jour. Cet outil devrait faciliter la vérification des droits des patients lors d’une consultation ou de l’achat de médicaments, et par la même occasion simplifier les procédures de réalisation des demandes de remboursement. Quoi qu’il en soit, selon les prévisions de l’IGAS (l’Inspection générale des affaires sociales), la généralisation du tiers payant ne pourra réellement être effective qu’à partir de l’année 2020.

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