Comment fonctionne la prise en charge d’une Affection Longue Durée (ALD) ?

Qu’est-ce qu’une ALD ?

Les ALD ou Affections de Longue durée désignent les maladies graves qui nécessitent des traitements et des soins à long terme. Les Code de la Sécurité sociale définit les ALD comme étant des pathologies nécessitant “un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, ouvrant droit, pour ceux qui en sont atteints, à l’exonération du ticket modérateur”.

Voici une liste de quelques-unes des 30 maladies définies comme faisant partie des ALD

  • Tuberculose active
  • Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique
  • Sclérose en plaques
  • Maladie de Crohn évolutive
  • Affections psychiatriques caractérisées par des troubles anxieux graves
  • Paraplégie
  • Mucoviscidose
  • Maladie de Parkinson
  • Maladie d’Alzheimer
  • Insuffisance respiratoire chronique grave
  • Maladie coronaire
  • Insuffisance cardiaque grave
  • Artériopathie
  • Affections neurologiques et musculaires
  • Épilepsie grave
  • Bilharziose compliquée
  • Accident vasculaire cérébral invalidant
  • Cancer
  • Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses
  • VIH/Sida

La liste est encore longue. C’est le médecin traitant pose le diagnostic et identifie le traitement que le patient devra suivre. Il s’assure aussi de dresser une ordonnance et un dossier médical détaillé constituant tous les problèmes de santé du patient et les soins particuliers sur une durée déterminée. Cela permettra de savoir si le patient sera inclus dans la liste des personnes atteintes d’une ALD et pourra bénéficier d’une prise en charge.

 

Les différentes catégories d’ALD

Comme nous l’avons vu ci-dessus, un patient atteint d’une Affection de longue durée peut profiter de l’exonération du ticket modérateur. En effet, il existe deux types de ALD. Certaines affections sont prises en charge à 100% par l’Assurance maladie.

  • Les ALD exonérantes : Les affections exonérantes sont prises en charge à 100%. Leur traitement peut durer au-delà de 6 mois.  On peut trouver dans la liste des ALD exonérantes la tuberculose, le diabète, l’insuffisance cardiaque, le cancer, les AVC invalidant, l’asthme etc.
  • Les ALD non-exonérantes : Il existe des affections longue durée qui nécessitent des soins continus ou un arrêt de travail d’une durée égale ou supérieure à 6 mois, mais qui n’ouvrent pas droit à l’exonération du ticket modérateur. Le patient devra ainsi respecter le parcours de soins coordonnées afin de bénéficier d’un remboursement aux taux habituels.

 

Les démarches à suivre

Une fois que le médecin traitant, voire le spécialiste chargés du suivi de la pathologie, aura rédigé le protocole de soins qui indique le traitement nécessaire, il fera parvenir ce document au médecin conseil de l’assurance maladie.

Si la maladie est inscrite à la liste des ALD, l’Assurance maladie prendra en charge à 100% les frais médicaux en lien avec celle-ci. Cela inclut les consultations, les médicaments, les examens de laboratoire ou radiologiques, les soins de kiné, les dispositifs médicaux et les transports.

Toutefois, il faut noter que le remboursement à 100% est soumis à des conditions. Il est nécessaire de se référer à la base du tarif conventionnel de la Sécurité sociale. De ce fait, si le tarif pour la consultation, les dispositifs médicaux, le forfait hospitalier journalier dépassent le tarif conventionnel, le patient devra prendre en charge la différence.

 

Le rôle de la CPAM dans la prise en charge des ALD

La Caisse primaire d’assurance maladie ou CPAM est chargé de valider ou non le dossier transmis par le médecin traitant. Le médecin traitant devra ainsi présenter le cas du patient en détail en justifiant le choix des soins préconisés. Il doit également préciser l’importance de ces traitements et de leurs coûts.

La CPAM a plusieurs responsabilités dans le processus de prise en charge des ALD dont : 

  • Le traitement des feuilles de soins,
  • Le suivi du protocole de soins établi par les médecins,
  • Le développement d’une politique de prévention
  • La gestion des droits des assurés sociaux

 

La couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) 

Les patients qui ont un faible revenu mensuel peuvent avoir recours à la Couverture maladie universelle complémentaire ou CMU-C. Bénéficier de la CMU-C permet d’accéder à la prise en charge des frais médicaux et des dépenses sanitaires pendant un an. Il faut noter que la CMU-C est accordée suivant les ressources financières du patient.

Pour bénéficier d’une CMU-C, il est nécessaire de faire une demande auprès de la Caisse d’Assurance maladie. Ainsi, la CMU-C prend en charge tous les soins remboursés par la Sécurité sociale dont les médicaments, les analyses, les consultations, le forfait journalier hospitalier etc. La CMU-C dispose d’un panier de soins composé par d’autres garanties pour un certain nombre de dispositifs médicaux.

 

Qu’en est-il de l’Aide médicale d’état (AME) ?

Si la CMU-C prend en charge les personnes atteintes d'ALD à faible revenu et qui résident en France de manière régulière, l’Aide Médicale d’État, quant à elle se charge des patients étrangers sur le territoire en situation irrégulière. En effet, l’AME prend en charge les personnes sujettes d'ALD qui résident en France depuis plus de 3 mois et qui gagnent moins de 700 euros par mois.

L’Aide Médicale d’État couvre les soins médicaux et hospitaliers en cas de maladie ou de maternité de ces étrangers sans titre de séjour en France. Il est toutefois à rappeler que la prise en charge dépend des tarifs de base de la Sécurité sociale.

En général, l’AME prend en charge les soins dentaires, les équipements d’optique, les frais médicaux liés à la maternité ; mais exclut les cures thermales et PMA.

Quant à la sécurité de vos informations personnelles, pour la prise en charge par les assurances maladie, concernant les mineurs ou les patients malades du VIH/Sida ou du Virus de l’hépatite C ; toutes vos données seront gardées confidentielles.  Ainsi, aucune mention sur le traitement ne sera transmise aux parents ou représentant légal.

Pour le cas des frais de santé non pris en charge par la CMU-C ou l’AME, Santors.fr propose un large choix sur les mutuelles santé suivant différents tarifs qui pourraient vous être bénéfiques.

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