La mission est simple pour nous aujourd’hui : comprendre le remboursement des mutuelles et apprendre comment calculer les bases de remboursement. C'est un sujet qui est très demandé par nos adhérents. En effet, nous souhaitons constamment calculer combien nous serons remboursés sur un soin précis. Il y a un vrai flou autour de cette notion de remboursement et le problème, c'est que chaque assurance où chaque mutuelle ont toujours des tableaux de garanties différents.
Les appellations, les pourcentages ne sont pas faits pareils sur les tableaux de garanties et cela complexifie davantage la lecture et la compréhension. Heureusement, nous sommes là pour vous aider à y voir plus clair. Santors est bien plus qu'un courtier en assurance santé, nous vous accompagnons de A à Z ! Notre mission ne se résume pas seulement à vous trouver le meilleur contrat au tarif le plus avantageux, nous sommes présents à vos côtés pour vous accompagner tout au long de votre vie, quelle que soit l'évolution de vos besoins. Autant vous dire que le calcul du remboursement des mutuelles est une formalité pour nous.
Maintenant que les présentations sont faites, traitons ce sujet passionnant du calcul du remboursement d’une mutuelle santé !
Pré-requis : les bases de remboursement de la sécurité sociale
Base de remboursement : qu’est-ce que c’est ?
La base de remboursement est l’élément essentiel qui va vous permettre d’effectuer un calcul de remboursement. Les pourcentages présents dans les tableaux de garanties sont directement liés à cette base de remboursement. Pour chaque acte, la Sécurité Sociale définit un montant de remboursement. C’est ce montant qui va servir de base pour pour les calculs, d’où son appellation “base de remboursement”.
Les bases de remboursement sont directement définies par la sécurité sociale, pour chaque soins/actes. Par exemple, la base de remboursement pour un médecin généraliste est de 25 euros.
Bases de remboursements de la sécurité sociale : où les trouver ?
Pour les trouver, inutile d’avoir la science infuse, il suffit de rechercher sur internet. Vous tapez “base de remboursement” et vous complétez la requête avec l'acte que vous recherchez.
Si vous respectez cela, vous avez 99 % de chances de trouver la base de remboursement de n’importe quel acte sur internet. Cela vous évitera d'appeler votre conseiller ou votre assurance, puisque de vous-même, vous allez pouvoir trouver cette information.
Il existe également un site, que nous utilisons en tant que conseiller, il s'appelle “aide au codage”. Il est très utile lorsque vous avez un devis. En effet, sur un devis pour un acte spécifique, vous remarquerez qu’il y a toujours un code présent sur chaque ligne. Ce code correspond exactement à l'acte que vous faites.
Illustration du code sur le devis
En allant sur aide au codage, vous pouvez taper ce code et le site va vous fournir exactement l'acte que vous faites ainsi que le prix de la base de remboursement au centime près.
Illustration site
Vous ne pouvez pas vous tromper avec cela, car le code est national et chaque praticien utilise le même.
Ne pas confondre base de remboursement et remboursement de la sécurité sociale !
Beaucoup de personnes font un amalgame sur la base de remboursement en l’associant au montant que rembourse la sécurité sociale sur un acte. Il faut comprendre que le montant remboursé par la sécurité sociale est compris dans la base de remboursement, mais il ne représente pas l’intégralité de la base de remboursement. De manière plus claire, la base de remboursement est décomposée en deux parties :
- Le remboursement par la sécurité sociale
- Le reste à charge (payé par la mutuelle santé)
Vous comprenez donc que pour rembourser 100% de la base de remboursement, deux acteurs interviennent : la sécurité sociale et une complémentaire santé. Dans une grande partie des cas que nous observons, pour un remboursement à 100 % de la base de remboursement nous avons 70% pris en charge par la sécurité sociale et donc 30% de reste à charge qui est payé par votre mutuelle santé ou votre assurance.
Mais globalement, retenez que :
Base de remboursement = Remboursement sécurité sociale + remboursement mutuelle santé
Comprendre le remboursement d’une mutuelle santé dans un tableau de garantie
Un document essentiel va vous permettre de calculer le montant remboursé par votre mutuelle ou assurance santé : le tableau de garantie. C’est ici que vous retrouverez l'ensemble des prises en charge d’une complémentaire.
Quelques éléments sont à préciser afin que vous compreniez les données et que vous puissiez procéder au calcul du remboursement de votre mutuelle santé.
100% ne veut pas dire “remboursé à 100% par la mutuelle santé” !
Un 100% dans un tableau de garantie, c'est le minimum ! Cela correspond à 100% de la base de remboursement. En clair, vous n'avez aucun dépassement d'honoraires pris en charge sur ce soin. Plusieurs points de vigilance sont à considérer :
- Attention aux courtiers qui vous appellent et vous disent qu’avec 100%, vous êtes pris en charge intégralement. C'est entièrement faux ! Si vous avez régulièrement des dépassements d'honoraires sur le poste en question, seule la base de remboursement sera remboursée, mais pas les dépassements d’honoraires.
- le % affiché dans un tableau de garantie est directement relié à la base de remboursement. C’est pour cela que vous voyez, au minimum, une prise en charge à 100%. Le % peut excéder les 100%, cela correspond à la prise en charge des dépassements d’honoraires par la mutuelle ou assurance santé.
- Quand vous voyez figurer “100%” sur un tableau de garantie, la mutuelle se partage le remboursement de la base de remboursement avec la sécurité sociale, comme nous l’avons mentionné plus haut.
Nb : Certains tableaux de garanties ont des affichages différents, pensez donc à bien comprendre le tableau est construit pour bien saisir les % affichés.
Calcul remboursement mutuelle santé : notre tableau de calcul
Nous souhaitons vous faciliter la vie au maximum pour vos calculs de remboursements de frais de santé. C’est pour cela que nous vous mettons à disposition notre arme fatale : le tableau de calcul du montant des remboursements pour les principaux pôles de dépenses.
Illustration du tableau
Vous retrouvez :
- Colonne de gauche = les différents types de soins. La liste n’est pas exhaustive, mais vous retrouvez l’ensemble des soins les plus courants.
- Colonne “BRSS” = Base de remboursement de la sécurité sociale pour chaque type de soins.
- Colonnes en couleurs = Les différents niveaux de remboursements que vous retrouvez principalement, allant de 100% (niveau minimum) à 400%. Notez que sur l’optique, les bases de remboursements étant assez faibles, les niveaux de remboursements sont directement affichés en euros dans les tableaux de garanties.
Nous vous invitons à l'imprimer et le mettre en évidence chez vous, ce document vous facilite grandement les calculs. Nous pouvons vous l'envoyer gratuitement par email. Si vous souhaitez l’obtenir, cliquez ici et remplissez le formulaire !
Points de vigilance
Médecin OPTAM et non OPTAM
Faites attentions quand vous payez des assurances, à ne pas prendre un taux de prise en charge trop élevé sur les consultations de professionnels de santé. Nous observons régulièrement des personnes qui ont un taux de 500% sur de l’OPTAM.
Cela ne sert à rien ! Un médecin OPTAM, normalement, ne dépasse pas les 200% sur une consultation. Donc avoir du 500% est inutile.
Pour une consultation chez un médecin non OPTAM, les mutuelles s'arrêteront toujours à 200%, elles ne donneront pas plus, sauf si vous prenez une surcomplémentaire, un renfort ou bien si vous avez un contrat non responsable. Cela coûte plus cher et vous perdrez le 100% santé avec un contrat non responsable.
Retenez donc que pour l’OPTAM, un taux à 200 ou 250% est précisément ce dont vous avez besoin ! La convention signée par le médecin, “l’oblige” à ne pas dépasser ce niveau sur le prix d’une consultation. Il est inutile de payer de plus.
Les plafonds dentaire
Vous avez presque tous les tableaux de garanties, un endroit où est inscrit “plafond dentaire”, notamment si vous avez des niveaux élevés de garantie. Si vous voyez un plafond à 1500 euros par an, cela veut dire que la mutuelle ou assurance santé va rembourser le pourcentage de base présent dans la formule, mais arrivé à 1500 euros de frais, elle remboursera uniquement à 100 %.
Prenons un exemple pour comprendre comment calculer le montant de remboursement de ce cas précis : Vous souhaitez mettre 10 couronnes.
- Base de remboursement d’une couronne = 120 euros
- Base de remboursement pour 10 couronnes = 120*10 = 1200€
Autre élément, vous trouvez une formule de mutuelle ou assurance santé avec une prise en charge de 250% sur cet acte, mais avec un plafond à 1500€
Remboursement total = Base de remboursement (des 10 couronnes) * 250%
Donc nous avons remboursement total = 1200* 2,5 = 3000 euros
Sur le papier, 3000€ de remboursement, c’est génial ! Mais attention, ce n’est pas réellement le cas, en raison du plafond. Il faut savoir que, dans le plafond dentaire, c’est uniquement la part mutuelle ou assurance qui est prise en charge. La part de la sécurité sociale n’entre pas. Il faut donc mettre à jour le calcul pour savoir si cela vaut le coup. La sécurité sociale prend généralement en charge 70% de la base de remboursement.
Prise en charge sécurité social = Base de remboursement (des 10 couronnes) - 30%
Donc nous avons, prise en charge sécurité social = 1200*0,70 = 840 euros
Nous pouvons maintenant calculer le montant du remboursement de la mutuelle :
Remboursement mutuelle = Remboursement total - Remboursement mutuelle
Donc nous avons, remboursement mutuelle = 3000 - 840 = 2160 euros
Vous le voyez, avec ce niveau de prise en charge, votre niveau de remboursement dépasse les 1500 euros de plafond. Par conséquent, ce niveau de prise en charge n’est pas optimal pour ce type de soin, car dès que vous allez arriver à 1500 euros, la mutuelle ne va plus être à 250%, mais plus qu’à 100%. Vous n'aurez donc jamais 3000 euros de remboursés, c’est impossible.
Le conseil de Santors : il vaut mieux avoir un plus petit remboursement, mais sans plafond, car vous pourrez obtenir un plus gros montant remboursé in fine.
Si vous souhaitez obtenir plus d’informations sur le sujet et même étudier un tableau de garanties avec l’un de nos experts, cela est possible ! Prenez rendez-vous gratuitement avec nos experts, ils feront un point complet avec vous. Cliquez ici pour prendre rendez-vous.