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Focus sur les remboursements ophtalmologues

Les ophtalmologues conventionnées

Avant tout, il convient de définir ce qu’est l’ophtalmologie. Il s’agit d’une branche de la médecine spécialisée dans la structure et le fonctionnement de l’œil humain. Un ophtalmologue a donc pour vocation de soigner l’ensemble des affections touchant les yeux, les paupières, les nerfs ou encore les voies lacrymales. L’Assurance maladie classe les ophtalmologues sous trois catégories bien distinctes : 

  • Les professionnels du secteur 1 : ces derniers appliquent un tarif issu d’une convention avec la Sécurité sociale.
  • Les spécialistes du secteur 2 : ces praticiens appliquent des honoraires libres et il n’est pas rare qu’ils pratiquent un dépassement d’honoraires.
  • Le secteur 3 ou secteur non conventionné : ces spécialistes ne sont pas liés par une convention avec les organismes étatiques.

Aussi, il vous incombe de vous informer préalablement à quelle catégorie appartient votre ophtalmologue pour éviter toute mauvaise surprise relative au remboursement octroyé par la Sécu.

 

Le remboursement de l’ophtalmologie par l’Assurance Maladie

 

Le taux de remboursement d’une consultation

Le remboursement de la consultation est calculé selon le tarif de base (convention) fixé entre les professionnels, le gouvernement et la caisse nationale de l’Assurance Maladie.

Le taux de prise en charge varie en fonction de plusieurs critères dont :

  • 70 % : si l’assuré a respecté le parcours de soins c’est-à-dire que la consultation a été conseillée par un médecin traitant. Mais il existe certaines exceptions (prescription ou renouvellement des verres correcteurs, actes de suivi de dépistage de glaucome).
  • 30 % : si l’intéressé est allé à l’encontre du parcours de soin coordonné. Par exemple, la personne a décidé de consulter directement un ophtalmologue sans la recommandation de son médecin traitant.

 

Le remboursement à 100 % de la consultation d’un ophtalmologue 

La Sécurité sociale peut prendre en charge à hauteur de 100 % les consultations sous certaines conditions :

  • L’individu souffre d’une affection de longue durée qui est une maladie chronique à caractère grave.
  • La personne est enceinte de plus de 6 mois (prise en charge à hauteur de 100 % de l’Assurance Maladie).
  • L’intéressé est bénéficiaire d’un complémentaire santé solidaire

Notez que si l’ophtalmologue figure dans la liste des professionnels du secteur 2, il peut pratiquer un dépassement d’honoraires. Le prix de consultation peut alors augmenter. Pour cette raison, la souscription à une bonne mutuelle fait toujours la différence.

 

Le remboursement par les mutuelles santé

Vous l’avez sans doute compris : l’Assurance maladie ne s’acquitte dans la plupart des cas que d’une partie des coûts de vos soins ophtalmologiques. De plus, le prix de certains dispositifs médicaux est également exclu du remboursement.

En résumé, les restes à charges que vous aurez à payer seront relativement élevés. Pour y faire face, souscrire à une mutuelle optique est la meilleure solution. Ces organismes remboursent généralement la totalité ou une grande partie des frais.

Les formules proposées varient en fonction de chaque compagnie d’assurance. Elles peuvent prendre la forme d’un pourcentage (300 %, 400 %, 500 %). Notez que ces sociétés peuvent également couvrir les dépenses liées à certains dispositifs médicaux onéreux comme les lunettes ou encore les lentilles.

 

Quelle est la meilleure mutuelle optique ?

Les compagnies d’assurance proposent de nombreuses garanties dans le cadre des mutuelles optiques. Il est donc difficile de se retrouver parmi les offres disponibles sur le marché. Pour dénicher la mutuelle idéale à votre profil, prenez en compte les bons critères, à savoir :

  • Les tarifs : les cotisations sont en principe en adéquation avec les remboursements proposés. Choisissez la formule qui convient à votre revenu et à votre état de santé en général (Séniors, jeunes, adultes…)
  • La prise en charge : prenez le temps de connaître toutes les prestations et les équipements qui sont remboursés par la mutuelle.
  • Les autres options : certaines mutuelles suggèrent des tarifs préférentiels chez un membre du réseau de soins. Notez également qu’il est possible que certains complémentaires santé puissent vous proposer des garanties personnalisées.

La comparaison des mutuelles est toujours une tâche très accaparante. Mieux vaut donc se tourner vers des solutions gratuites et rapides pour faire le tri. Aussi, utilisez Santors, votre comparateur en ligne et dénichez en quelques clics le contrat d’assurance idéal. Vous avez également le choix de devenir Santorien en choisissant directement l’une des assurances optiques que nous vous recommandons.

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