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Tout savoir sur la souscription d’une mutuelle santé et le délai de carence

Qu’est-ce qu’une mutuelle santé ?

En France, la Sécurité sociale rembourse une partie des frais de santé : généralement 70 %. Ce qui reste est à la charge du patient sauf si vous possédez une mutuelle santé. Une mutuelle sert à rembourser les frais de santé non pris en charge par l’assurance maladie. En d’autres mots, elle vient compléter le remboursement de la Sécurité sociale.

Souscrire une mutuelle santé vous permet de profiter de divers avantages :

  • Une meilleure prise en charge des soins de santé spécialisés : consultation ophtalmologique, soins dentaires…
  • Une meilleure protection financière si vous êtes régulièrement hospitalisé ou lorsque vous êtes atteint d’une maladie grave nécessitant un traitement s’étalant sur une longue période.

 

Qu’est-ce que le délai de carence ?

Chez certains organismes assureurs, vous ne pouvez bénéficier des garanties de votre mutuelle qu’après une certaine période au cours de laquelle vous devez toujours payer vos cotisations. Cette période appelée délai de carence porte généralement sur :

  • L’optique
  • Les prothèses et appareillages dentaires
  • Les frais d’hospitalisation
  • La prise en charge de la maternité
  • Les prothèses auditives.

Le délai de carence est librement défini par l’organisme assureur et sa durée peut varier d’un mois à un an. Les mutuelles appliquent un délai de carence pour « limiter les abus de consommation de garanties des frais de soins ».

Il s’agit surtout de contrecarrer les plans des personnes qui souscrivent d’importantes garanties de mutuelle en sachant pertinemment qu’elles vont devoir faire face à des charges de santé importantes dans un avenir proche.

 

Est-il possible de trouver une mutuelle sans délai de carence ?

Le délai de carence n’est pas appliqué par toutes les mutuelles. Si vous avez souscrit chez un prestataire qui ne l’applique pas, vous pourrez profiter de toutes vos garanties dès la signature de votre contrat. Pour ceux qui souscrivent pour votre première une mutuelle, c’est le choix qui s’impose. Ce type de mutuelle est également conseillé pour les femmes enceintes ainsi que les individus ayant des problèmes dentaires, auditifs et oculaires.

Notez toutefois que les mutuelles qui imposent un délai de carence sont souvent celles qui proposent les meilleures garanties. Le choix n’est donc pas si évident. Pour ne pas se tromper, il faut bien définir ses besoins et déterminer si dans un proche avenir l’on sera amené à débourser des frais de soins plus ou moins importants.

 

Attention aux exclusions de garanties

Même si vous souscrivez une mutuelle sans délai de carence, sachez que vous ne profiterez pas de vos garanties si vous tombez dans une situation d’exclusion de garantie. Voici les exclusions de garantie les plus courantes :

  • Pratique d’un sport professionnel
  • Participation à des opérations militaires ou altercations
  • Soins dispensés par certains établissements, dont les thalassothérapies et les centres spécialisés pour personnes âgées dépendantes
  • Les soins qui ne relèvent pas d’une nécessité médicale : il s’agit principalement de toute intervention chirurgicale à but esthétique (sauf si l’intervention est justifiée par un accident ou une maladie)
  • Les cures de désintoxication et de sommeil
  • Les tentatives de records sportifs.

Les conditions d’exclusions de garanties varient d’un contrat de mutuelle à l’autre. Ainsi, pour éviter les mauvaises surprises, veillez toujours à bien lire votre contrat de mutuelle.

 

Le prix d’une mutuelle santé

Pour déterminer le prix de cotisation à une mutuelle, les organismes assureurs prennent en compte divers critères, dont les plus importants sont :

  • L’âge : plus on est âgé plus la cotisation est chère
  • Le lieu de résidence : le prix des cotisations est généralement plus élevé pour les habitants des grandes villes
  • La composition de votre foyer : le prix de la cotisation sera plus élevé si vous êtes seul(e) à être assuré

Outre ces éléments, le prix d’une mutuelle santé varie également suivant les niveaux de garanties que vous recherchez. Vous comprendrez que, compte tenu de tous ces éléments, la détermination du prix exacte d’une mutuelle est difficile. C’est pourquoi les organismes assureurs proposent des devis et non des prix fixes.

 

Des aides pour financer votre mutuelle

Il existe diverses aides qui peuvent vous aider à financer votre mutuelle :

  • L’Aide à la complémentaire santé (ACS) : cette aide de l’État est accordée aux personnes dont le revenu est faible, mais légèrement plus élevé que le plafond pour l’attribution de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). Pour en profiter, il faut être en situation régulière et résider en France depuis au moins trois mois.
  • Les aides pour les fonctionnaires : les fonctionnaires territoriaux peuvent avoir droit à une aide financière de leur employeur s’ils souscrivent une mutuelle santé labélisée.
  • Les aides de l’Action sanitaire et sociale de l’Assurance maladie : votre caisse d’Assurance maladie peut financer votre mutuelle durant une période de difficulté financière. Pour ce faire, vous n’avez qu’à adresser une demande à votre caisse d’Assurance maladie.

 

Les documents à fournir pour souscrire une mutuelle santé

Un certain nombre de documents sont nécessaires lors de la souscription à un contrat de mutuelle santé :

  • Les informations personnelles : nom, prénom, date de naissance, situation professionnelle et familiale, adresse principale et secondaire. Ces informations sont indispensables à l’organisme assureur pour déterminer le montant de vos cotisations.
  • Les informations bancaires : le paiement des remboursements ainsi que le prélèvement des cotisations se font généralement par la banque.
  • Les informations relatives à la Sécurité sociale : elles vont servir à la télétransmission et le recours au tiers payant.

 

Vous l’aurez sans doute compris, pour bien choisir une mutuelle santé, il faut une bonne connaissance du marché des assurances, une chose impossible pour un profane. Santors vous aide à trouver la mutuelle la plus adaptée à vos besoins de santé et surtout à votre budget. Nous pouvons vous assister dans vos recherches grâce à une équipe de conseillers très qualifiés.