Actuellement, presque la majorité de la population française est touchée par des problèmes de vue. Le port de lunettes ou de lentilles fait partie du lot quotidien des usagers. Les soins ainsi que les matériels y afférents sont relativement chers, bien qu’ils soient remboursés. Cela a un impact sur le budget de chaque famille touchée par le problème, de nombreuses personnes se plaignent de la négligence de la sécurité sociale concernant le remboursement des soins optiques. Le taux de remboursement est très faible, pour éviter les frais trop élevés, il est bon de faire une souscription à une mutuelle. Toutefois, il est bon de comprendre le fonctionnement d’une mutuelle avant toute souscription, car de mauvaises surprises peuvent apparaître.  

Vous voulez en savoir plus sur les solutions possibles ? Consultez notre article: Remboursement lunettes, lentilles, chirurgie: ce qu’il faut savoir.

Qu’est-ce qu’une mutuelle optique

La sécurité sociale se trouve dans l’incapacité de rembourser intégralement les dépenses liées aux soins optiques. Le patient est souvent mal remboursé et il se trouve dans l’obligation de payer la plus grande part des dépenses, afin d’y remédier, il est important de recourir à un complémentaire de santé.  Une mutuelle optique a pour but de prendre en charge les assurés. Les dépenses sont en partie remboursées par les mutuelles en complément avec l’assurance médicale. Les mutuelles optiques prennent en charge le remboursement des lunettes, des lentilles ainsi que de la chirurgie réfractive.

Grâce à une mutuelle optique, la facture n’est pas totalement à la charge du patient, les frais supplémentaires tels que les dépassements d’honoraires sont couverts par la mutuelle. Il est important de faire le bon choix si l’on veut obtenir une meilleure prise en charge, les remboursements varient d’une mutuelle à l’autre. Toutefois, les membres au sein d’une mutuelle se trouvent dans l’obligation de payer des cotisations annuelles dont le coût varie également d’une mutuelle à l’autre.

Pour pouvoir bénéficier du remboursement, les personnes assurées doivent présenter une prescription de l’ophtalmologiste auprès des mutuelles. Avant de choisir une mutuelle, il est important de faire une évaluation de son budget ainsi que de ses besoins dans le domaine de l’optique.  

présentoir lunettes

Le rôle de la sécurité sociale

Le remboursement du secteur optique est bâclé par la sécurité sociale alors que les soins s’avèrent très chers. Le remboursement des lunettes varie selon l’âge des patients et remboursé sur prescription médicale. Pour les moins de 18 ans, le remboursement de la monture s’élève à hauteur de 60% dont la base est fixée à 30,49€. Quant aux verres, ils sont également remboursés à 60% avec une base qui varie selon les degrés de correction.

Pour les moins de 6 ans, il est possible de rembourser le changement de lunettes plusieurs fois en une année. Si l’enfant est âgé entre 6 et 18 ans, le remboursement ne se fait qu’une fois par an. Pour les plus de 18 ans, la monture est remboursée à 60% avec une base de 2,84€.

Les verres sont remboursés également à hauteur de 60% et la base de tarif varie selon les degrés de correction. Les verres teintés ne sont pris en charge par l’assurance maladie qu’en cas d’exception. Cela concerne la myopie forte, les affections oculaires telles que la conjonctivite intense, la kératite, la cataracte centrale ou congénitale, la rétinopathie.

Quant aux lentilles, elles sont considérées comme étant des objets de confort par la sécurité sociale, ces produits étant considérés comme des appareillages de confort. La sécurité sociale ne les prend en charge qu’en cas de nécessité avec prescription de l’ophtalmologiste avec des indications médicales telles que : l’astigmatisme régulier, la myopie forte, le strabisme accommodatif, l’aphakie, le kératocône nécessitent le port de lentilles. Elles sont prises en charge à hauteur de 60% avec une base de tarif annuel fixé à 39,48€ par œil.

Concernant la chirurgie réfractive, elle est considérée comme étant une chirurgie réparatrice.  Elle permet la correction des différentes imperfections des yeux, cependant, l’opération risque de coûter cher et elle est rarement remboursée par l’assurance maladie. La chirurgie réfractive est considérée comme étant une chirurgie de confort. Elle n’est pas prise en charge sauf pour certaines maladies telles que la cataracte, la myopie forte. L’opération est remboursée en totalité par la sécurité sociale mais les tarifs supplémentaires comme le dépassement d’honoraires ou les frais d’hospitalisation ne sont pas couverts entièrement par la Sécurité Sociale. Si les patients veulent bénéficier d’une prise en charge plus ou moins complète, la souscription à une mutuelle optique est la meilleure chose à faire.

Le rôle de l’État dans la limitation du remboursement des mutuelles

Depuis le 1er janvier 2015, l’État français a mis en vigueur un décret visant à limiter le remboursement des lunettes. La prise en charge des lunettes à verres simples est fixée à un minimum de 50€ et un maximum de 470€. Pour les verres complexes, le remboursement est fixé à un tarif entre 200€ à 850€. Ce décret a été mis en vigueur dans le but de limiter les dépenses, il a été également mis en exergue dans le but de faire baisser les prix des lunettes. Les mutuelles ne peuvent plus fixer eux-mêmes leurs tarifs de remboursement, quant à la monture, la prise en charge maximale est fixée à 150€. Cette prise en charge se fait tous les deux ans sauf pour les enfants mineurs ou pour les patients souffrant de grave problème de vue. Selon des études, ce remboursement maximal de 470€ n’est même pas pratiqué par les mutuelles. Pour certaines mutuelles, les verres sont remboursés entre 150€ et 300€ et les patients prennent à leur charge le reste des frais.

En outre, il a été évoqué que le remboursement des frais de dépassement des honoraires des médecins sera également limité. Le tarif de remboursement de la consultation d’un spécialiste ne dépassera pas les 56€. Pour la sécurité sociale, ce tarif est fixé à 28€.

Qu’en est-il du 100% santé ?

Face à cette limitation de la prise en charge des frais d’optique, il faut tenir compte de cette réforme ambitieuse qui sera effective d’ici le 01 janvier 2020. Cette disposition mise à l’honneur dans le projet de loi «100% Santé», au lieu de limiter la prise en charge des frais d’adhérents à la Sécu et à la mutuelle, propose un remboursement à 100% des dépenses relatives aux soins optiques et aux autres soins dont l’audition et la dentition.

Concernant l’optique en particulier, le remboursement des lunettes va jusqu’à 100%. Le plafond de remboursement est toutefois entre 420 euros et 800 euros selon la nature des verres et l’importance de la correction. Les montures, elles, ont un plafond de remboursement de 100 euros.

test de vue

La confirmation de la réforme «  reste à charge zéro » relève d’une excellente nouvelle pour les adhérents à la Sécu. Au niveau des mutuelles, il est possible que certains établissements amortissent les dépenses relatives aux remboursements en augmentant les frais d’adhésion et les frais mensuels pour l’abonnement. Voilà pourquoi il est important de comparer les mutuelles optiques avant de souscrire un contrat ou procéder à un renouvellement.

L’industrie de l’optique est un des secteurs les plus onéreux en France. Les soins sont confrontés à des hausses de prix. Les lunettes coûtent relativement cher. La sécurité sociale intervient dans le remboursement de ces frais, mais le taux est relativement bas par rapport aux dépenses. Face à cela, les complémentaires de santé jouent un rôle primordial au niveau du remboursement d’une partie de ces dépenses.  Pourtant le gouvernement a instauré un décret visant à limiter le tarif de remboursement des mutuelles. Ces dernières ne sont plus libres de fixer leur prix.